EXAMEN CIRUGIA
V AÑO 2007
Situación Clínica
•Usted se encuentra trabajando en el Hospital de Huépil, distante 50 minutos de la ciudad de Los Angeles.
•Es el único odontólogo de la comuna y el Cirujano Maxilofacial de su Hospital base en Los Angeles se encuentra con Licencia Medica por lo que no tiene la posibilidad de derivar al paciente para un tratamiento.
•Usted debe manejar su paciente.
Historia Clínica
•Enfermedad Actual:
–Paciente 52 años masculino.
–Se presenta al Servicio de Urgencia del Hospital de Huepil con antecedentes de haber sufrido accidente, patada de caballo, hace una semana en el sector rural de Capilla Norte distante dos horas hacia la cordillera.
–No ha recibido atención médica.
–Lo derivan desde la Posta atendida por un Auxiliar Paramédico.
Anamnesis
•Paciente diabético sin antecedentes de control médico.
•OH crónico.
•TBC (-)
•Sin antecedentes quirúrgicos.
•Sin RAM.
Examen Clínico
•Extraoral:
–Policontuso.
–Erosiones faciales.
–Se observa aumento de volumen perimandibular derecho.
–Doloroso.
–Febril.
–Disneico.
–Glasgow 15.
•Intraoral:
–Asimetría arco mandibular.
–Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.
–Laceraciones en encia sector IV.
Examenes de Laboratorio
•PCR 250.
•Sat O2 98
•Glicemia 300 gr/dl
•Creatininemia 0,8
•VHS 22
Hemograma
Sexo
Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3
Hematocrito 36%
Hemoglobina
Hombre 12 g/dl
Número total de Leucocitos
12.000 mm3
Neutrófilos
72%
·Segmentados
95 %
·Baciliformes
7 x mm3
·Juveniles
1 x mm3
·Mielocitos
1 x mm3
·Mieloblastos
1x mm3
Basófilos
0%
Eosinófilos
0-3 %
Monocitos
7 %
Linfocitos
25-40 %
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5 comentarios:
Análisis del Paciente:
Paciente 52 años, diabético descompensado. Politraumatizado sin tratamiento hace una semana.
Presenta compromiso de estado general, disnea sin compromiso ventilatorio sin compromiso de conciencia
Los exámenes de laboratorio evidencian que el paciente cursa con infección bacteriana importante: el hemograma presenta leucocitosis con desviación izquierda y la PCR se encuentra muy elevada.
Presenta edema perimanbibular mas marcado en lado derecho, intraoralmente presenta laceración encía y movilidad de piezas de lado derecho
La radiografía evidencia fractura de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de cóndilo izquierdo.
Conducta a Seguir:
Dada su condición de diabético descompensado y por cursar infección bacteriana importante, el paciente debe ser hospitalizado y realizarse tratamiento endovenoso, manejado por equipo multidisciplinario que se encuentre.
Se debe hidratar con suero fisiológico al 0,9 x mil, realizando controles seriados de glicemia; si el paciente no se estabiliza se debe manejar con insulina e.v. mientras dura la infección.
Se le debe administrar terapia antibiótica, Penicilina G sódica 4 millones de UI e.v. cada 6 horas ó Ampicilina 1g e.v. cada 6 horas (para gram +), más Metronidazol 500 mg cada 6 horas e.v.(para anaerobios) y terapia analgésica y antipirética: Dipirona e.v. 1g cada 8 horas.
antiinflamatoria: Diclofenaco Sodico 75 mg i.m. cada 12 horas
Se debe evaluar origen de disnea descartando neumonía por aspiración de vómito por su condición alcohólica y por características del accidente, tomando radiografía de tórax y manejándolo con medico de turno.
Si es sólo por obstrucción de vía aérea por aumento de volumen, la saturación de oxígeno permite esperar a que la inflamación involucione.
El paciente debe ser anestesiado para los siguientes procedimientos, con anestesia local. (Lidocaína al 2%)
Las heridas y laceraciones deben ser lavadas y deben mantenerse limpias, y debido al tiempo que lleva sin tratarse se debe evaluar resistencia y estado de los tejidos por posibles desgarros, para realizar adecuada sutura.(Seda 3.0)
Se debe hacer bloqueo intermaxilar con Arcos de Erich, con amarra en canastillo en piezas con movilidad.
Luego de controlado el cuadro de descompensación e infección; se indica dieta liquida y reposo, y se deriva a hospital base para evaluar fracturas y futura osteosíntesis.
PAULINA VARGAS DIB
ANALISIS:
Paciente 52 años, diabético descompensado. Politraumatizado sin tratamiento hace una semana.
Exámenes de laboratorio: el hemograma presenta leucocitosis con desviación izquierda y la PCR muy elevada; evidencian que el paciente cursa con infección bacteriana importante.
Presenta edema perimanbibular mas marcado en lado derecho
Laceración encía y movilidad de piezas de lado derecho
En la radiografía se evidencia fractura de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de cóndilo izquierdo.
Presenta compromiso de estado general, disnea sin compromiso ventilatorio sin compromiso de conciencia
CONDUCTA A SEGUIR:
El paciente debe ser hospitalizado y manejado por equipo multidisciplinario que se encuentre, dada su condición de diabético descompensado y por cursar infección bacteriana importante, debe internarse y realizarse tratamiento endovenoso.
Se debe hidratar con suero fisiológico al 0,9 x mil, realizando controles seriados de glicemia; si el paciente no se estabiliza se debe manejar con insulina e.v. mientras dura la infección.
Se le debe administrar
-Terapia antibiótica:Penicilina G sódica 4 millones de UI e.v. cada 6 horas ó Ampicilina 1g e.v. cada 6 horas (para gram +), más Metronidazol 500 mg cada 6 horas e.v.(para anaerobios)
-Terapia analgésica y antipirética: Dipirona e.v. 1g cada 8 horas
Antiinflamatorio: Diclofenaco Sodico 75 mg i.m. cada 12 horas
Se debe evaluar origen de disnea descartando neumonía por aspiración de vómito por su condición alcohólica y por características del accidente, tomando radiografía de tórax y manejándolo con medico de turno.
Si es sólo por obstrucción de vía aérea por aumento de volumen, la saturación de oxígeno permite esperar a que la inflamación involucione.
El paciente debe ser anestesiado, con anestesia local (Lidocaína al 2%)
Las heridas y laceraciones deben ser lavadas y deben mantenerse limpias, evaluando resistencia y estado de los tejidos, debido al tiempo que lleva sin tratarse, por posibles desgarros para realizar adecuada sutura. (Seda 3.0)
Se debe hacer bloqueo intermaxilar con Arcos de Erich, con amarra en canastillo en piezas con movilidad.
Luego de controlado el cuadro de descompensación e infección; se indica dieta liquida y reposo, y se deriva a hospital base para evaluar fracturas y futura osteosíntesis.
Análisis critico del estado del paciente.
Paciente de genero masculino, “52” años, acude al hospital de Huépil por haber sufrido una patada de caballo, el paciente de puede observar; policontuso, consciente, con laceraciones múltiples, aumento de volumen bilateral, siendo un poco mayor al lado derecho, disneico, febril y con dolor. A la anamnesis se obtiene información de que el paciente es diabético no controlado (altera la cicatrización y reacción ante la infección), alcohólico crónico (alteraciones hepáticas, problemas de coagulación, frecuentemente hacen infecciones respiratorias que afectan la ventilación), sin RAM. Al examen Intraoral se ve asimetría del arco mandibular, Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV.
En la valoración de los exámenes de laboratorio el paciente presenta:
• PCR aumentada (inflamación)
• Saturación de O2 normal.
• Hiperglicemia 300 gr/dl (70-110g/dl es lo normal)
• Creatinina normal (función renal normal)
• VHS amentada
• Eritrocitos disminuidos (anemia leve)
• Hematocrito disminuido
• Hemoglobina disminuida
• Leucocitosis con desviación a la izquierda (infección)
Radiográficamente se observa una fractura de ángulo mandibular derecho y baja del cuello del cóndilo izquierdo, la fractura se encuentra desplazada hacia la izquierda (se observa un rasgo de fractura amplio en esa zona además de un cabalgamiento de los cabos de la fractura de cuello de cóndilo)
Manejo del paciente.
Lo primero que debemos considerar es el compromiso general del paciente, y para esto debemos ir de lo general a lo particular; por lo tanto:
1. Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, respiración y temperatura).
2. Verificar el ABC es decir, verificar que la vía aérea este despejada, si la respiración esta normal o no y si la circulación esta alterada o no, esto ultimo lo comprobamos con pulso, presión arterial y llene capilar (presionar y ver si se vuelve a su color normal o no).
3. Luego solicitar al medico de turno un examen físico general para ver hay alguna otra lesión producida por el trauma que haya generado por ejemplo una contusión torácica que este influyendo en la disnea del paciente.
4. estabiliza la ventilación del paciente con intubación nasal o mascarilla de oxigeno al 100% (dependiendo del grado de disnea del paciente) 6-8 lt por minuto.
5. Instaurar vía venosa para administración de:
- Suero fisiológico 0,9% (2000 cc/día)
- Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
- Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios.
- evaluar protocolo antitetánico por el contacto con la herradura.
6. Manejo de tejidos blandos, limpiando todas las heridas erosivas y luego suturando las laceraciones en caso que sea necesario.
7. Respecto del tratamiento de las fracturas; esta es necesario derivar al paciente para que se realice una osteosíntesis rígida en la fractura de ángulo y que se evalúe si en la fractura de cuello de cóndilo se hará osteosíntesis o tratamiento ortopédico (dependiendo de la altura de la fractura). Como en el hospital base de Los Ángeles no hay maxilofacial, habrá que derivarlo a otro centro (Concepción).
Si consideramos que el paciente lleva una semana con la fractura sin bloqueo, no tiene sentido realizarlo ahora si el paciente será derivado para el tratamiento quirúrgico. Por otro lado con la infección, el grado de inflamación de la zona afectada y las características de la fractura lo más probable es que el paciente no pueda abrir la boca y sea muy doloroso e incomodo para el realizar cualquier tipo de bloqueo. Por otro lado la fractura mandibular es tipo II por lo tanto tiene dientes solo a un lado y no será posible estabilizar los dos fragmentos con ligaduras.
8. Luego que se haya realizado el tratamiento correspondiente al paciente, derivarlo al medico para control de su diabetes y proporcionar apoyo sicológico para manejo del alcoholismo.
NOTA: considero que lo mas importante en este caso es estabilizar medicamente al paciente ya que su traslado a otro centro para un tratamiento quirúrgico debe hacerse si o si y realmente creo que seria mas doloroso y molesto para el paciente hacerle un bloqueo que enviarlo tal como esta (considerar que ha estado así una semana) a un hospital de mayor complejidad para el manejo quirúrgico de las fracturas.
No se deben administrar insulina ni hipoglicemiantes sin control medico previo.
PAULA MONSALVE
Paciente, sexo masculino de 52 a�os, politraumatizado presenta fractura de �ngulo mandibular derecho y alta de rama mandibular izquierda, ambas desplazadas, consciente, aumento de volumen bilateral, disneico, febril, y con dolor. Al examen Intraoral se ve asimetr�a del arco mandibular, Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en enc�a sector IV.
Como antecedentes de relevancia:
Presenta leucocitosis, con desviaci�n a la izquierda y fiebre lo que nos indica que est� cursando un proceso infeccioso. PCR aumentada (inflamaci�n) Hemoglobina, hematocrito y eritrocitos disminuidos (anemia leve). Presenta hiperglicemia (diab�tico no compensado, lo que altera la cicatrizaci�n y reacci�n ante la infecci�n), alcoh�lico cr�nico (alteraciones hep�ticas, problemas de coagulaci�n), por lo tanto debe tener da�o hep�tico. Creatinina normal por lo tanto no hay da�o renal. Disneico, por la inflamaci�n y la infecci�n que cursa, la cual debe estar invadiendo espacios dificultando la respiraci�n.
La conducta a seguir (situados en un centro en Huepil):
- Controlar los signos vitales
- Verificar el ABC, verificar que la v�a a�rea est� despejada.Comprobar la normalidad de la circulaci�n, comprobando pulso, presi�n arterial y llene capilar.
- Solicitar examen al m�dico de turno por posible contusi�n tor�cica por la patada de caballo, lo que puede estar produciendo la disnea. Adem�s control de la hiperglicemia que cursa y de la posibilidad de administrar hipoglicemiantes.
- Administraci�n de ox�geno 100% 6-8 lt por minuto
- Administraci�n endovenosa de
o Penicilina s�dica 4 millones UI c/ 6 horas
o Administraci�n intravenosa de suero fisiol�gico 0,9% 2000cc al d�a
o Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiol�gico. Completar 1500cc diarios.
Evaluar protocolo antitet�nico por contacto con herradura.
- Debemos lavar muy bien las heridas faciales e intraorales con suero fisiol�gico. En cuanto a las laceraciones de la enc�a debemos realizar una limpieza, eliminar el tejido necr�tico y suturar con seda 3-0 si es necesario.
- Ferulizar las piezas con composite o amarra en canastillo.
Por lo tanto nuestro rol es explicar al paciente su condici�n, estabilizarlo ya que es vital controlar la infecci�n porque es un paciente diab�tico descompensado y trasladarlo a un centro hospitalario. Por esta misma raz�n no es recomendable realizar una acci�n m�s invasiva ya que debido a su condici�n la cicatrizaci�n ser� dificultosa.
No es recomendable realizar bloqueo intermaxilar en este tipo de pacientes, por su estado general de salud, presenta dificultad respiratoria y por ser un paciente alcoh�lico el cual no le dar� la importancia que tiene este tipo de tratamiento y es posible que se pierda.
Si consideramos que el paciente lleva una semana con la fractura sin bloqueo, no tiene sentido realizarlo ahora si el paciente ser� derivado para el tratamiento quir�rgico. Por otro lado con la infecci�n, el grado de inflamaci�n de la zona afectada y las caracter�sticas de la fractura lo m�s probable es que el paciente no pueda abrir la boca y sea muy doloroso e incomodo para el realizar cualquier tipo de bloqueo.
Adem�s no nos sirve realizar ligaduras con el fin de unir los fragmentos ya que tenemos piezas dentarias a un solo lado de la fractura (FRACTURA TIPO II), las que adem�s est�n m�viles.
Una vez controlado y estabilizado, se puede proceder a la reducci�n de las fracturas, mediante osteos�ntesis r�gida en la fractura de �ngulo con el fin de lograr una mejor estabilizaci�n de la mand�bula, la cual es m�s susceptible de desplazarse por las fuerzas musculares y evaluar si en la fractura alta de rama se har� osteos�ntesis o tratamiento ortop�dico. Esto debe ser realizado por un cirujano maxilofacial en un centro de mayor complejidad con los insumos necesarios por cualquier eventualidad que solos no podamos resolver.
DANIELA FUENTES
Ya se cerro el plazo para la publicación de respuestas.
El puntaje son trece puntos que se suman al puntaje del examen.
Corresponde a un 10% de la nota del examen.
Dra Jara
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