Paciente politraumatizado presenta fractura de ángulo mandibular derecho y de rama mandibular izquierda cabalgada. Según la escala de Glasgow (15) presenta un compromiso leve de conciencia. Es un paciente ASA III En los exámenes hematológicos leucocitarios, presentan una leve desviación hacia la izquierda de la serie blanca, lo que indica la presencia de infección en el paciente. La concentración de Hemoglobina (12 gr/dl) se encuentra bajo de las concentraciones normales (14-18 gr/dl) , al igual que el hematocrito(36%) donde sus valores normales son 42-52%. La PCR se encuentra aumentada lo que indica la presencia de inflamación. También se encuentra aumentada la glicemia (300 gr/dl su valor normal es entre 70-110 gr/dl), esto pudo haber sido provocado por no tener su diabetes controlada y verse favorecido por la inflamación e infección que presentaba el paciente. La creatininemia se encuentra disminuida, por lo que su función renal se encuentra alterada (como en la mayoría de los con enfermedades hepáticas crónicas los cuales pueden presentar coagulopatias, nefropatias entre otras). La VHS se encuentra aumentada (22) lo que su valor normal podría ser hasta 12 por su rango de edad, esto puede ser provocado por la infección que presenta el paciente.
Procedimiento:
1* Hospitalizar y tratar con grupo multidiciplinario
2* Hidratación con suero fisiológico: De esta forma podemos hidratar al paciente, y a su vez tendríamos algunos efectos deseados para estabilizar la diabetes, También se utiliza el suministro de Vit. K. para evitar posibles hemorragias, por ser paciente alcohólico crónico, puede presentar alguna hemorragia (recordando que los pacientes con cirrosis hepática presentan coagulopatias. También se podría administrar algún hipoglicemiante EV para llevar glicemia a valores normales.
2) Terapia antibiótica: uso de penicilina sodica 4- 5 millones UI cada 6 horas vía EV con goteo continuo (suero fisiológico),mas gentamicina de 80grs c/8/hrs. Terapia analgésica y antiinflamatoria: Diclofenaco Sodico de 100mg c/8/hrs(no suministrar mas de 200 mgr/dia por que puede agravar la situación considerando la enfermedad hepática y renal)
3) Drenaje del absceso, que probablemente se produjo por el hematoma producido hace 1 semana atrás, el cual puede estar produciendo la disnea comprometiendo las vías respiratorias
4) Anestesiar y llevar a oclusión moviendo la mandíbula a correcta posición y luego realizar un bloqueo intermaxilar (arco de Erick o ligaduras de alambre), para ser trasladado a un Centro de Hospitalario para la realización de la cirugía.
Paciente presenta fractura de cuellos de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución provocada por una patada de caballo. Cursa con un proceso infeccioso (fiebre, PCR aumentada y leucocitosis).
Antecedentes relevantes: - glicemia elevada (diabético descompensado) - alcohólico crónico - glasow 15 (paciente 100% consiente) - febril, disneico y doloroso - Policontuso, con múltiples erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho - Intraoralmente presenta asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Conducta a seguir:
- Lo primero que debe hacerse luego de haber realizado la anamnesis, examen clínico y exámenes complementarios es hospitalizar al paciente, debido a su estado de salud general (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico).
- Una vez hospitalizado deberá instaurarse una vía endovenosa con suero salino al 0.9%, un antibiótico que puede ser Penicilina G sódica 4 millones ev. c/6 horas. Además, habría que administrar un analgésico y antipirético como dipirona endovenosa 1gr c/8 hrs. (la presencia de un proceso infeccioso aporta al descontrol de la diabetes).
- Se deben controlar los signos vitales del paciente idealmente cada 8 horas-
- Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, por la presencia de erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuera necesario habría que suturar con seda 3-0.
- Luego, habría que reducir la fractura bajo anestesia local (si fuera posible), hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo interdentario provisorio con alambres (ideal arco de Erich) y así estabilizar la fractura mientras llega el cirujano.
- Se debe dejar al paciente con dieta blanda, régimen diabético.
- Una vez tratado el paciente, habría que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo con un especialista para tratar esta enfermedad.
- Por último, tratar de ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo. El control del alcoholismo es muy importante para poder compensar la diabetes.
Paciente policontuso sin compromiso de conciencia, presenta erosiones faciales, edema mandibular, sintomatología dolorosa. Se encuentra disneico y febril. Las piezas 1.6, 4.6, 4.5, 4.7 se encuentran con movilidad tipo II. Presenta laceraciones en encía sector IV.
Diagnóstico:
Presenta fractura de ángulo mandibular derecho, fractura de cuello de cóndilo izquierdo y luxación de piezas dentarias. Las fracturas no son conminutas, lo que se considera favorable.
Exámenes de laboratorio:
Presenta desviación hacia la izquierda de la serie blanca, PCR y VHS aumentadas, lo que indica infección. La PCR aumentada también indica que hay inflamación. La hemoglobina y hematocrito están disminuidos, lo que indica que pudo existir hemorragia y se produjo una anemia leve. Se encuentra aumentada la glicemia, ya que la inflamación e infección descompensaron indirectamente la diabetes. La ceatininemia se encuentra normal, pudiendo usar medicamentos de excreción renal.
Procedimiento a realizar:
Luego de realizar la anamnesis, examen clínico extra e intraoral y analizar las radiografias y exámenes de laboratorio, lo primero es hospitalizar al paciente e instaurar vía endovenosa. Suero fisiológico 0,9%, con ésto se hidrata al paciente y a la vez ayuda a estabilizar la diabetes, también se puede suministrar vitamina K para evitar eventuales hemorragias, ya que es un paciente alcohólico crónico por lo que esta propenso a presentar coagulopatías. Administrar hipoglicemiantes para llevar glicemia a valores normales como por ejemplo insulina cristalina subcutánea. Controlarlo con hipoglicemiantes cada 6 hras. Penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas EV. Metamizol sódico 1gr c/8 hrs EV. Se deben controlar los signos vitales c/8 hras. Una vez estabilizado, las heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuese necesario, suturar. La disnea puede ser producida indirectamente por la fractura mandibular, lo que produce desestabilización de los músculos de la lengua, llevando ésta hacia atrás, produciendo obstrucción de la vía aérea. Luego, se debe reducir la fractura bajo anestesia local. Para las piezas que están luxadas se debe hacer amarra en canastillo. Un bloqueo intermaxilar idealmente con arco de Erich; se debe dejar una tijera al lado del paciente en caso de producirse vómitos para que no se ahogue. Así se estabiliza la fractura en espera del cirujano. Se debe dejar al paciente con dieta blanda y régimen para diabéticos. Estando ya estabilizado, derivar al paciente a un endocrinólogo para el control de la diabetes y buscar una red de apoyo para el alcoholismo crónico.
Paciente politraumatizado, presenta fractura de cuellos de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución. Policontuso, con múltiples erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho. Al examen intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Presenta una leve desviación hacia la izquierda en la serie linfocitaria, PCR aumentada, VHS elevada y estado febril por lo tanto el paciente presenta una infección. Al hemograma vemos una disminución en el hematocrito, la hemoglobina y en el nº de eritrocitos, lo que nos indica una anemia.
Antecedentes relevantes:
Presenta fiebre, disnea y dolor Diabetes descompensada (glicemia elevada) Alcohólico crónico Conciente (glasgow 15)
Procedimiento:
I. Hospitalización del paciente, debido al compromiso de su estado de salud general (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico) II. Una vez hospitalizado se le deberá asegurar la vía aérea, luego administrarle suero salino al 0.9% vía endovenosa, debido a la deshidratación sufrida a causa del estado febril que presenta, después darle un antibiótico como Penicilina G sódica 4 millones ev. c/6 horas. Además, agregarle al suero un analgésico y antipirético como Metamizol sódico endovenoso, 1gr cada 500cc de suero. También se le podría dar un hipoglicemiante. III. Una vez estabilizado el paciente, pasamos a los tejidos blandos, ya que presentan erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y desinfectante, utilizando jeringas a presión las cuales por arrastre eliminan agentes extraños que tengan las heridas. Si se necesitara, anestesiar y suturar con seda 3-0 las laceraciones de la encía. IV. Drenaje del absceso, probable causa de la disnea. V. Reducción de las fracturas bajo anestesia local, llevar las piezas a oclusión hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo intermaxilar provisorio con alambres, idealmente arco de Erich para estabilizar las fracturas mientras se espera que lo vea un cirujano. VI. Controlar periódicamente la glicemia y derivarlo con un especialista para tratar la diabetes. VII. Finalmente orientarlo para superar su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo del hospital.
ANÁLISIS DEL ESTADO DEL PACIENTE Paciente politraumatizado, conciente (Glasgow 15, función neurológica normal), presenta múltiples contusiones, heridas faciales y edema, sintomatología dolorosa, disnea y fiebre. Al examen intraoral se aprecia movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7, asimetría del arco mandibular y laceraciones en encía sector IV. Al analizar los exámenes de laboratorio nos encontramos con: Hemograma: Leucocitos alterados, leve desviación a la izquierda de la serie blanca (infección), los glóbulos rojos igual se encuentran bajos al igual que la concentración de hemoglobina (12gr/dl en vez de 16gr/dl) Creatinina se encuentra normal (función renal normal), VHS esta aumentada, PCR también esta aumentada, lo normal es 1 y como tiene 2.5 esta en riesgo por el proceso inflamatorio. Glicemia también se encuentra elevada (300 gr/dl su valor normal es entre 70-110 gr/dl) (diabético, sin control médico) Paciente alcohólico crónico No presenta TBC, ni antecedentes quirúrgicos ni reacciones adversas a medicamentos Se trata de un paciente Asa III Una vez completada la anamnesis, examen clínico, examen radiográfico y exámenes de laboratorio complementarios podemos llegar al diagnóstico de una fractura de cuello de cóndilo izquierdo y del ángulo mandibular derecho (no son conminutas), con una semana de evolución, provocada por una patada de caballo además de cursar con un proceso infeccioso.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR Lo primero, con ayuda de un equipo multidisciplinario, estabilizar al paciente de forma sistémica, instaurando una vía endovenosa para suministrar medicamentos e hidratar al paciente con suero fisiológico 0,9%, Controlarlo con hipoglicemiantes cada 6 hras. Penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas EV. Metamizol sódico 1gr c/8 hrs EV. Se deben controlar los signos vitales c/8 hras. Una vez estabilizado sistémicamente, se le debe realizar un aseo quirúrgico, las heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuese necesario, suturar por ejemplo con seda 3-0. Luego, se debe reducir la fractura bajo anestesia local. Para las piezas que están luxadas se debe hacer amarra en canastillo, y un bloqueo intermaxilar idealmente con arco de Erich. Una vez que el paciente se encuentre estable se debe realizar la derivación oportuna a un hospital base, por ejemplo el Hospital de Los Ángeles, para un tratamiento con osteosíntesis rígida, y sea atendido por más profesionales por ejemplo un endocrinólogo para tratar su diabetes.
Paciente de 52 años, alcoholico crónico, diabético no compensado, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), presenta fiebre, disnea y sintomatología dolorosa. Policontuso, con múltiples erosiones faciales, y edema mandibular. Politraumatizado, presenta fractura de ángulo derecho, fractura baja del cuello del cóndilo izquierdo, luxación de piezas dentarias, con movilidad tipo II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7, y laceraciones en encía del sector IV, de una semana de evolución, por una patada de caballo. Es un paciente ASA III.
En los exámenes hematológicos se encontraron los siguientes hallazgos: · Glicemia aumentada, (la inflamación y la infección descompensan indirectamente la diabetes). · Desviación hacia la izquierda de la serie blanca. · PCR aumentada à por la infección. · VHS elevada à por la infección. · La concentración de hemoglobina esta baja. à anemia leve, quizás por hemorragia. · El hematocrito está bajoà anemia leve, quizás por hemorragia. · La creatinemia normal à no hay restricción para indicación de medicamentos de excreción de renal.
Conductas a seguir:
1. Posterior a la anamnesis, al examen intra y extraoral, y la evaluación de los exámenes complementarios, se debe primero anestesiar y manejar los tejidos blandos, limpiando las heridas con lavados profusos con agua y en el caso de las laceraciones de la encía suturarlas con seda 3-0 rápidamente (aprovechando el efecto de la anestesia) estabilizar oclusalmente al paciente. La estabilización oclusal, indirectamente nos va a ayudar a estabilizar las zonas de fracturas y de la mandíbula en sí, y también nos va a permitir ferulizar las piezas con movilidad (con amarra en canastillo), con ligaduras de extremo a extremo en cada arco (monomaxilares) y después entre arcos (bloqueo intermaxilar). Si no hay arco (de Erich) usar alambres, indicar el uso de tijeras, para cortar los elásticos en caso de vómito. 2. Conjuntamente se debe comenzar con el régimen hospitalario asegurar la vía aérea, hidratación con suero fisiológico, administrar conjuntamente Vit K, ya que el paciente puede presentar alguna hemorragia debido al alcoholismo crónico que presenta, luego control del dolor con analgésicos- antipiréticos y antiinflamatorios con metamizol sódico endovenoso 1 g cada 500 cc de suero y diclofenaco sódico 75 mg cada 8 horas respectivamente, y control de la glicemia con la administración de hipoglicemiantes como la insulina cristalina subcutánea. 3. Administrar antibióticos para el control de la infección como penicilina sódica 4 millones UI cada 6 horas, en conjunto con Fagyl (Metronidazol) 250-500 mg cada 8 horas por vía endovenosa, ya que deben haber bacterias anaerobias asociadas al cuadro. 4. Se deben controlar los signos vitales cada 8 horas. 5. Se deben realizar aseo bucal con clorhexidina 3 veces al día. 6. Como el paciente va a quedar con la boca cerrada, se debe indicar la alimentación de dieta liquida con bombilla, ateniéndose al régimen diabético del paciente. 7. Trasladar a un centro hospitalario para que se le realice la cirugía hecha por un Cirujano Maxilofacial, considerar el uso de intubación nasal o submental, debido a la disnea. 8. Por último derivar a un endocrinólogo para el control de la diabetes y buscar una red de apoyo para solucionar el alcoholismo.
Paciente de genero masculino, 52 años, con antecedentes de DM no controlada y alcoholismo crónico, sin antecedentes quirúrgicos y sin RAM. Presenta politraumatismo maxilofacial (con una semana de evolución por patada de caballo),con erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho con un cuadro doloroso, febril, disneico y con un compromiso leve de conciencia(Glasgow 15) Presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 y laceraciones en la encía del sector IV.
DG.: fractura unilateral de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de cóndilo izquierdo
Análisis de exámenes de laboratorio:
- PCR Aumentada (presencia de proceso infeccioso). - Saturación O2 Normal - Glicemia Elevada (presenta hiperglicemia por diabetes no compensada, agravada por proceso infeccioso e inflamatorio) - Creatininemia Normal - VHS Aumentado (presencia proceso inflamatorio-infeccioso)
Hemograma: - Eritropenia (anemia leve) - Hematocrito disminuido (anemia leve) - Hemoglobina disminuida (indica anemia leve) Debido a la hemorragia que cursó el paciente por el traumatismo - Leucocitosis y desviación hacia la izquierda de la serie blanca (presencia de proceso infeccioso)
Tratamiento a realizar: -Realizar una completa anamnesis, examen clínico y evaluación de los ex.complementarios. Trabajar en conjunto con un medico de turno. - Hospitalización del paciente por compromiso general y descompensación diabetes debido a la gravedad que presenta. - Verificar los signos vitales del paciente y estabilizar al paciente -Análisis de vía aérea: disnea por reproposición lingual y/o por absceso, si es necesario, se intuba -Administración por vía endovenosa de suero salino al 0.9%, para la hidratación del paciente y estabilizar la diabetes mellitus. -Administrar terapia antibiótica y analgésicos: Penicilina G sódica 4 millones EV. c/6 horas y Metanizol sodico endovenosa 1gr c/8 hrs. -Evaluar la administración de hipoglicemiantes EV para normalizar glicemia. -Profilaxis antitetánica (debido al contacto con herradura de la pata del caballo) -Manejo de lesiones de los tejidos blandos: Anestesia local, de las zonas a tratar se realiza lavado de las heridas con suero, verificando que no queden cuerpos extraños, suturar en caso necesario. -Manejo de fracturas: Se realiza amarra en canastillo de las piezas con movilidad grado II (1.6,4.5,4.6,4.7) y llevar la mandíbula a posición para establecer la oclusión, para realizar el posterior bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre. (ideal Arcos de Erich) Debe permanecer por 15 días, con indicación de dieta blanda y régimen diabético -Luego derivar a un centro hospitalario de mayor complejidad para interconsultas con un equipo multidisciplinario Cirujano Maxilofacial: Evaluación , cirugía y osteosintesis rígida Endocrinólogo: Control de diabetes Psicólogo: Manejo del alcoholismo crónico
Paciente de sexo masculino de 52 años de edad, diabético no compensado, consiente, alcohólico crónico, sin antecedentes quirúrgicos ni de RAM. Se presenta al servicio de urgencia, acompañado de un paramédico proveniente de la posta local, debido a un traumatismo sufrido hace una semana, relatando haber recibido una patada de un caballo sobre la cara en un sector rural. Al examen Clínico extraoral se observan contusiones, erosiones faciales, con aumento de volumen perimandibular en sector derecho, doloroso, febril y disneico. Presenta Glasgow de 15, lo que indica un TCE leve dentro de la escala. Al examen Clínico Intraoral se observa una asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II de las piezas 1.6-4.5-4.6-4.7. y laceraciones en la encía del sector IV. Al examen radiográfico se observa fractura de cuello de cóndilo Izquierdo y de ángulo de la mandíbula en lado derecho. Se recomienda radiografía panorámica. Los exámenes de laboratorio indican que el paciente cursa por un proceso infeccioso bacteriano, anemia e hiperglicemia. Diagnóstico de motivo de consulta: Fractura de cuello de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución.
Conducta a seguir:
Controlar de signos vitales Analizar la vía aérea: por presencia disnea por retroposición lingual y/o por absceso. Hospitalizar e instaurar via endovenosa. Administrar suero fisiológico al 0.9%: para hidratar y estabilizar diabetes. Se puede suministrar vitamina K para evitar hemorragias (* alcohólico crónico) Administrar hipoglicemiantes vía EV para normalizar glicemia. Terapia ATB: penicilina sódica 4-5 millones UI c/ 6 horas vía IM o EV. Terapia analgésica y antiinflamatoria: Metamizol sódico 1g c/8 horas o Diclofenaco sódico 75 mg c/8 horas. Evaluar administración de hipoglicemiantes EV . Desinfección y curación de las lesiones faciales y laceraciones intrabucales. Drenar posible absceso: producto del hematoma, ya que esta provocando disnea, lo que puede comprometer rápidamente la vía respiratorias alta. Anestesiar, se realiza ligadura en canastillo de las piezas con movilidad grado II y llevar la mandíbula a posición para establecer la oclusión, para realizar el posterior bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre. Derivar a un centro hospitalario para realizar la cirugía y osteosíntesis rígida. Derivar a endocrinólogo.*
Por todos los antecedentes dados, estamos en presencia de un paciente descompensado metabolicamente por la diabetes con un grado de pésimo de control, ya que tiene glicemia de 300 mg, además es un individuo con una alteración hepática por el alcoholismo crónico, es decir, tendrá alterada la vías de coagulación, las proteínas de cicatrización y la metabolización de anestésicos locales. Entonces orgánicamente este paciente está descompensado. Al examen clinico-imagenologico tenemos: *fractura de angulo mandibular derecha, con heridas asociadas, es decir es una fractura abierta, de tipo Clase II, es decir con dientes en un sólo lado de los fragmentos. Según la energía del trauma, es un fractura de alta energía, desplazada. *fractura baja de cuello de condilo izquierda, desplazada *traumatismo dentoalveolar posiblemente de tipo luxación en piezas 1,6, 4,5, 4.6, y 4.7 *fisura de malar izquierdo. *lesiones en tejido blandos de tipo laceraciones, es decir con perdidas de continuidad.
Al unir la información de los examenes de laboratorio, nos damos cuenta de una desviación a la izquierda por la presencia de formas inmaduras (blastos, juveniles, mielocitos, etc) en la sangre, lo que concuerda con el antecendente de no tratamiento en una semana y una marcada leucocitosis. Marcada inflamación por el VHS aumentado y el PCR. Hay infección en estas lesiones, que por la patada de caballo, entendemos el grado de contaminación existente. Todo esto agrava aún más el control de la glicemia, elevándola a niveles altos cómo en este paciente. Además el paciente ha perdido sangre, esto se demuestra por un hematocrito bajo (%de glóbulos rojos en sangre completa), bajo numero de eritrocitos, bajo porcentaje de hemoglobina, El paciente ademas presenta los cinco signos inflamatorios, dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional; lo que junto a la disnea y la fiebre nos hacen enfrentarnos a un paciente severamente mal. La disnea es producida por la marcada inflamación de los tejidos circundantes, la retroposicion lingual por la inflamación, y al edema, junto a la descompensacion del estado general.
TRATAMIENTO 1. instauración de via venosa para administración de: a. suero salino (2000 cc/dia) para reponer electrolitos perdidos en la hemorragia, hidratar al paciente, y compensar la hiperglicemia en sangre. b. Terapia antibiótica ya que ademas de la profilaxis imprescendible en fracturas mandibulares, debemos hacer cobertura antiobiotica porque: i. es un paciente diabético y sus mecanismos de defensa no son suficientes para enfrentar la infección. Es un paciente con una condicion general comprometida ii. es una fractura abierta y contaminada iii. existe un retraso en el tratamiento por más de 24 horas. Ha pasado 1 semana! Le daremos, según los que dispongamos: (porque estamos lejos del hospital y necesitamos rapidamente compensar) -clindamicina 300-900/ 6-8 horas IV., -si no hay clindamicina , ampicilina 1g/ 6 horas IV -si tampoco hay ampicilina, amoxicilina 2g/ 6 horas IV -si hay solo penicilina, le damos penicilina G sodica, 2.000.000/ 6 horas IV.
Le damos todo IV o pudiera ser IM, porque es un paciente que claramente no puede tragar, tiene limitada apertura, y necesitamos algo rapido que prefunda los tejidos. c. TERAPIA ANTINFLAMATORIA, para disminuir edema y permitir la llegada de los ATB la sitio. Le damos: i. Ketoprofeno 50mg/8 horas hasta 100 mg/12 horas IM ii. Sino hay, le doy: diclofenaco sodico 75 mg/12 horas IM iii. Si hay, tendre que usar dipirona, pero no tiene efecto antiiflamatorio,sólo analgésico. y busco efecto antifinflamatorio. (1 ampolla c/500 cc de suero) 2. Hipoglicemiante bajo la lengua; el cual puede ser glibencamida. El glucophage 850, no porque esta contraindicado en fiebre. 3. lavar profusamente todas las heridas con suero, sacar todo cuerpo extraño. 4. cuando hay fractura, primero deberíamos reducirla y luego ver las heridas, pero, en este caso vamos primero a lavar las heridas, 5. anestesiar, no podemos usar lidocaina por el compromiso hepático del alcoholismo crónico, ya que le puede dar convulsiones. Entonces podriamos usar, bupivacaina, que tiene alta duración y necesitamos anestesia prolongada. Dosis: 1,3 mg/ kg . según otros autores 2,2 mgr/kg. Dosis tope sin vaso: 175 mgr/kg, y dosis tope con epinefrina 225 mgr/kg. No podremos usar con vaso por el descompesamiento del diabético. Usamos técnica directa al dentario inferior 6. estabilizar en primer orden, luego reducir. Ya esta todo tan inflamado que no podremos reducir en forma inmediata. Ahora, debemos pensar que en las fracturas de angulo, el abordaje debe ser abierto, ya que el bloqueo como unico tto, no asegura la reducción de los focos, ya que al estar distal a los molares y al estar la rama sometida a la accion muscular, el desplazamiento es seguro. Por eso estabilizamos la oclusion, primero con arcos de Eric+ ligaduras de ernst que sirven para fracturas mandibulares y dientes luxados. Si no hay arcos de Eric, ligadura de Ivy. 7. debridar heridas, sacar zonas necroticas 8. hemostasia 9. sutura con seda 3-0 en laceraciones intraorales 10. las demas, limpiarlas con yodo nuevamente. Ya que nos serviran de via de abordaje después 11. trasladar al paciente al hospital. Internarnlo, monitoriar via aerea, darle oxigeno. Esperar compensación hemodinámica, y preparar pabellón no podemos mandarlo para la casa, es seguro que el paciente se descompensa mas, como estara con bloqueo no podra manejarse nutricionalmente con la diabetes. 12. como es una herida tetanogenica, es decir: a. ha pasado mas de 6 horas asi b. herida profunda, estrellada c. hay un aplastamiento por la patada de caballo d. contaminación con tierra, herradura del caballo, posiblemente heces deberemos dar vacuna antitetánica. 13. el cirujano que ya volvio de vacaciones, le hará osteosintesis rigida en el angulo, miniplaca en el condilo. Y en el malar, no haremos nada..ya que solo fue fisura, sin desplazamiento. 14. luego de ello. Fisioterapia activa y derivación al endocrino para control de su diabetes. Y alcoholismo crónico. Fin.
Paciente genero masculino 52 años de edad, Diabetico descompensado, alcoholico, sin RAM y con compromiso leve de conciencia. Se Presenta policontuso producto de una patada de caballo con una semana de evolucion. Presenta erosiones faciales, aumnento de volumen lado derecho con dolor, estado febril y disnea. Movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7. Laceraciones en encía sector IV.
DG RX: Presenta fractura de angulo mandibular derecho y fractura de cuello de condilo izquierdo.
Examenes de laboratorio: Glicemia 300gr/dl lo que indica una descompensacion diabetica, la cual a la vez esa aumentada por la infeccion que presenta. PCR Aumentada: por la presencia de la infeccon VHS: tambien aumentado por la infeccion Creatininemia y saturacion: normales
Hemograma:
Leucocitosis con desviacion a la izquierda:Producto de la infeccion que esta cursando el paciente eritropenia, hemoglobina y hematocrito disminuidos.
Manejo del paciente: Lo primero es haer una correcta y completa anamnesis para constatar el estado general del paciente y verificar sus signos vitales y solicitar los examenes complementarios que correspondan. Hay que tener ojo en la disnea del paciente porque puede ser producto de una retrusion lingual por la fractura. El paciente debe ser hospitalizado para estabilizarlo: - Se deja con suero fisiologico - Se administra insulina para bajar la glicemia y controlarla(ayudanonos del equipo medico) - Se administran antibioticos para controlar la infeccion, penicilina sodica 4 millones UI Via EV. cada 6 horas. - Antiinflamatorios, Diclofenaco sodico 75mg una ampolla cada 12 horas via EV. -Tambien hay que manejar las heridas de tejidos blandos, limpiarlas y tratarlas.
Una vez estabilizado el paciente procedemos a anestesiar las zonas dolorosas y realizaremos bloqueo intermaxilar con arco de erich y amarra en canastillo de las piezas luxadas. Ya cuando tengamos a nuestro paciente estabilizado tanto en su estado general como en la fractura mediante la reduccion y el bloqueo podemos derivar al paciente a un centro hospitalario con especialistas donde pueda recibir la atencion de un cirujano maxilofacial y un equipo multidisciplinario, donde seguramente le realizaran una cirugia con osteosintesis rigida para tratar las fracturas y tambien trataran su estado general.
Paciente masculino de 52 años de edad, diabético no controlado y alcohólico; atendido en el Servicio de Urgencia del Hospital de Huepil , presentando dolor, aumento de volumen perimandibular derecho, disnea y estado febril con 7 días de evolución a consecuencia de una patada recibida accidentalmente de un caballo; presentando traumatismo facial, el diagnóstico inicial posterior a la evaluación clínica, radiográfica y de laboratorio es fractura desplazada de ángulo mandibular derecho y fractura desplazada baja del cuello del cóndilo izquierdo, presentando además erosiones faciales y laceraciones en la encía.
El índice 15 de la escala de Glasgow indica un óptimo nivel de conciencia del paciente luego de recibir un traumatismo craneoencefálico que en este caso fue leve. El recuento leucocitario revela la presencia de células jóvenes, lo que sugiere una infección bacteriana. La PCR de 250 mg/dl y VHS de 22 mm/1hr están aumentadas indicando un proceso inflamatorio probablemente ocasionado por el traumatismo. La glicemia de 300 mg/dl está aumentada a consecuencia de la diabetes y probablemente agravada por el proceso infeccioso que padece. El hematocrito de 36%, recuento de eritrocitos y hemoglobina disminuidos podrían encontrar su causa en el alcoholismo del paciente ya que es frecuente que presenten anemia sideroblástica, lo que ocaciona una disminución de estas células y de la hemoglobina. La creatininemia de 0,8 podría indicar una deficiencia en el funcionamiento renal probablemente a consecuencia de la diabetes, pero es necesario realizar nuevos análisis para confirmarlo.
Procedimiento 1° Ingresar al paciente al centro hospitalario para brindar una mejor estabilidad. 2° Registrar signos vitales y establecer una vía venosa para administrar: Suero fisiológico2000 ml para hidratarlo y disminuir la proporción de glucosa por unidad de sangre y para expandir los volúmenes intravascular y extravascular y para restaurar la perfusión renal. Hipoglicemiante endovenoso: Administración continua de insulina de acción rápida 6 U/hora. Antibiotico: penicilina sodica 4- 6 millones UI como dosis de ataque y 2 millones UI cada 6 horas vía EV. Analgésico y antipirético: Dipirona 0,5-1 g cas 6 horas EV indicada en su caso para controlar el dolor y fiebre ideal para su caso de hepatopatía. 3° Anestesia local para la región perimandibular derecha e izquierda anestesiando el nervio dentario inferior de ambos lados con una técnica intraoral y sedación con midazolam 5 mg EV. De lo contrario aunque sea dificultoso se sugiere una técnica extraoral o anestesia general. 4° Colocar arco de Erich en ambas arcadas e inmovilizar y verificar que las piezas afectadas queden estables, luego realizar el bloqueo intermaxilar con ligaduras. Reducir las fracturas y devolverlas a su posición más estable. 5° Realizar una nueva toma radiográfica y verificar la reducción, mantenerlo en control durante 15 días en forma intrahospitalaria, indicar dieta liquida mediante una sonda gástrica que pasa por la zona retromolar. En caso que no se pudiera resolver la reducción de las fracturas mantener al paciente estable a la espera de un traslado a un centro hospitalario con servicio de cirugía maxilo facial para que se realice una osteosíntesis rígida con placas y tornillos o confiando que las vacaciones de nuestro cirujano terminen pronto. 6° Derivar al paciente para realizar los controles de diabetes y alcoholismo.
Examen extraoral • Paciente policontuso, con fractura de cuello condilar izquierdo y fractura del ángulo mandibular derecho, de una semana de evolución, con múltiples erosiones faciales, edema perimandibular derecho, sintomatología dolorosa, febril (proceso infeccioso) y disneica y sin compromiso de la conciencia.
Examen intraoral • Asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Interpretación exámenes laboratorio: - PCR y VHS aumentada, indica proceso infeccioso - Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales - Glicemia de 300 mg/dl aumentada (x: 70-110 gr. /dl), evidencia diabetes en el paciente la que no se encuentra compensada, además que el proceso infeccioso con el que cursa, agrava más la condición. - Creatininemia normal, por lo que se pueden indicar m fármacos de excreción renal. - Hemograma: a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuidos, producto de micro hemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve. b) Leucocitosis con desviación a la izquierda, clara evidencia de procesos infeccioso con el que cursa el paciente.
CONDUCTA A SEGUIR:
a) Evaluar signos vitales: respiración, pulso, presión, temperatura
b) Hospitalizar al paciente, (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico)
c) Despejar vía aérea. Asegurarse de aspirar secreciones de vía aérea, y erradicar todo cuerpo extraño que se pudiese aspirar, ya que debemos administrar O2, 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente con disnea, que más bien ayuda a tranquilizar al paciente.
d) Instaurar vía endovenosa con suero fisiológico salino al 0.9% 1500cc, y administrar los sgtes. fármacos:
-1 ampolla (1gr en 500cc) de dipirona en suero, analgésico antipirético. - Profenid (ketoprofeno 5 mg en 500 cc suero). Antiinflamatorio. En este caso se administra una dosis inicial vía EV y las demás en bolo. (20-40 gotas en 20 min. c/8 HR)
-ATB: Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
-Considerar protocolo antitetánico.
- Observar al paciente por presencia de Síndrome de Abstinencia alcoholica. Evaluar si se deben administrar tranquilizantes.
e) Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuera necesario habría que suturar con seda 3-0.
f) Luego, habría que reducir la fractura bajo anestesia local (si fuera posible), hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo interdentario provisorio con alambres (ideal arco de Erich) y así estabilizar la fractura mientras llega el cirujano.
g) Control, de signos vitales cada 8 horas
h) Indicaciones de dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar al paciente usando bombillas por ejemplo, no olvidando su condición diabética.
i) Enjuagatorios de clorhexidina al 0.12 % cada 8 horas.
j) Derivar posteriormente al cirujano maxilofacial, para tratamiento de su fractura (quirúrgica si fuese necesario), endocrinólogo (seguimiento y control de DM).
k) Ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo del hospital. Ya que si su adicción sigue, su diabetes no podrá ser compensada.
Llega paciente de 52 años politraumatizado ya que recibió una patada de caballo, la cual le causó múltiples erosiones faciales, desviación de la línea media hacia la derecha, luxación de las piezas dentarias 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 , fractura del ángulo mandibular en el lado derecho, fractura del cuello del cóndilo en el lado izquierdo, laceraciones de la encía en el sector IV, etc.. Por el golpe recibido y la falta de atención oportuna el paciente presenta dolor, fiebre y disnea, esto probablemente por la formación de un absceso debido a la infección que causaron las secuelas del golpe, el cual debe ser el mismo (absceso) quien este produciendo algún tipo de obstrucción de las vías respiratorias siendo el agente causal de la disnea. Cabe mencionar que la escala de Glasgow con un valor 15, nos indica que estamos frente a un paciente consciente. En relación a los antecedentes médicos generales del paciente cabe mencionar que es diabético sin control médico y presenta una glicemia de 300 gr/dl, es decir, es un paciente descompensado, situación que se agrava aún más por el hecho de presentar una infección. También se caracteriza por ser alcohólico crónico, por lo que debe presentar serias alteraciones en sus funciones hepáticas y renales. Las pruebas de laboratorio presentaron: - PCR 250.- -> aumentada - ->Indica que hay infección - Sat O2 98 - Glicemia 300 gr/dl- - > aumentada por infección y diabetes que presenta el paciente. - Creatininemia 0,8- -> Elevada, lo cual nos indica que hay problemas en el funcionamiento renal, probablemente una mala filtración en consecuencia al alcoholismo crónico que presenta. - VHS 22 - -> aumentado por el problema infeccioso e inflamatorio que presenta el paciente. - Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3- -> se encuentra disminuido - Hematocrito 36%- -> disminuido - Hemoglobina Hombre 12 g/dl- -> disminuida - Número total de Leucocitos 12.000 mm3- ->aumentado- -> leucocitosis - -> infección aguda - Neutrófilos 72% --> aumentados lo cual nos indica que una desviación hacia la izquierda, es decir, hay una infección. - Segmentados 95 %--> aumentado - Baciliformes 7 x mm3 - Juveniles 1 x mm3- -> aumentado - Mielocitos 1 x mm3- -> aumentado - Mieloblastos 1x mm3- -> aumentado - Basófilos 0%-- -> normal - Eosinófilos 0-3 %--> normal - Monolitos 7 %--> normal - Linfocitos 25-40 %- - > normal ( levemente aumentado)
A modo de resumen y tras observar las imágenes clínicas y radiográficas del paciente y analizar cada prueba de laboratorio es posible concluir que estamos frente a un paciente politraumatizado que además cursa un cuadro infeccioso grave.
Tratamiento
De acuerdo a los antecedentes anteriormente mencionados, el manejo de este paciente debe ser intrahospitalario. 1. Debido al dolor y dificultades que ha tenido el paciente durante la semana postraumatismo es que probablemente no se ha alimentado correctamente por lo que hay que apoyarlo medicamente con suero salino 2000 cc al día, con el fin de rehidratarlo y nutrirlo. A su vez para controlar la infección hay que administrarle vía endovenosa: a. 1º Penicilina Sodica 6.000.000 ui c/ 8hrs. b. 2 ºPenicilina Benzatina 6.000.000 ui una dosis diaria. c. 3º Metronidazol 500mg c/ 6 hrs. 2. Para controlar el dolor, fiebre e inflamación hay que administrarle: a. -Analgésico- -> Tramadol 100mg c/ 6hrs vía endovenosa. b. -Antiinflamatorio- -> Meloxicam 15mg una vez al día vía intramuscular. 3. Erosiones faciales y laceraciones de la encía - -> Limpiarlas con Suero fisiológico y en caso de requerir puntos, suturarlas con seda 3.0 4. Luxación de piezas dentarias: Para controlar esto realizar amarra en canastillo. 5. Realizar bloqueo interdentario- -> arco de erich, con el fin de estabilizar la oclusión, mientras llega el especialista. 6. Régimen- -> Líquidos y dieta blanda 7. Controlar glicemia con hipoglicemiante - -> inyectar 50-60% de la dosis matinal de insulina NPH. 8. Cabe mencionar que por la gravedad del paciente es pertinente un monitoreo constante de los signos vitales. 9. Tratamiento rehabilitador para el alcoholismo.
•VHS 22 AUMENTADO Mayores de 50: 5-15mm Interpretación: Los aumentos moderados pueden corresponder a una gran variedad de causas: Tumores malignos, infecciones y mesenquimopatías, en este caso sería podría corresponder una infección bacteriana mas por el pcr.
Hemograma
Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3 Disminuido Hematocrito 36% Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml Hemoglobina Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml Hombre 12 g/dl Interpretación: Número total de Leucocitos 12.000 mm3 NORMAL: 5.000 y 10.000 mm3 AUMENTADO Neutrófilos 72% Aumentado: 50- 62% •Segmentados 95 % •Baciliformes 7 x mm3 •Juveniles 1 x mm3 •Mielocitos 1 x mm3 •Mieloblastos 1x mm3 Desviación a la izquierda por infección aguda. Diagnostico: Tejidos duros: Paciente policontuso con erosiones faciales. Fractura cerrada de etiológica traumática. Fractura completa de fractura baja de cuello de cóndilo izquierdo y fractura completa de ángulo goniaco lado derecho
Intraoral –Asimetría arco mandibular. –Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7. –Laceraciones en encía sector IV
Tratamiento Luego de haber realizado la anamensis y el examen extraoral e intraoral, se debe controlar los signos vitales que son: • Temperatura • Presión • Pulso • Respiración Realizar un trabajo multidisciplinario con el médico para que analice el origen de la disnea con una radiografía de tórax, gases en sangre, ya que podría haber existido una aspiración de vomito o de sangre cuando el paciente tuvo el accidente. La disnea podría deberse también al cuadro séptico, a una cetoacidosis diabética, obstrucción mecánica de vías aéreas, lo cual escapa del manejo del dentista y de un medico general en Huépil. Luego aseo de erosiones faciales y gingivales con suero fisiológico y soluciones antisépticas. Visto que el accidente se produjo hace una semana, no es aconsejable suturar las heridas, pero si la profundidad de esas heridas ameriten suturarlas se debe reavivar los bordes de la herida y luego afrontar ambos bordes y suturar. La movilidad de las piezas dentarias aconseja no extraerlas, a no ser que presentaran un proceso inflamatorio agudo. La preservación de estas piezas permitiría una reacomodacion de la oclusión, una vez que se proceda al reposicionamiento quirúrgico de las fracturas. Aseo de la cavidad bucal con clorexidina al 0.12%, destartraje supragigival, retiro de placa bacteriana, con el fin de bajar la carga bacteriana. Estabilización del estado general de paciente por medio de uso de terapia antibiótica: Penicilina G sódica 5 millones de U.I. cada 6 hrs (via endovenosa) Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (vía endovenosa) por microgoteo Colutorio de clorhexidina al 0.12% 4 veces al día, preferencia después de comidas. Otro tratamiento antibiótico más agrsivo: Acantex(cefriaxona) 2 g cada 24 hrs via endovenosa Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (via endovenosa) por microgoteo Rehidratar al paciente con: Suero Fisiológico Tratar fiebre, el dolor e inflamación: Una ampolla de metamizol sódico 1g disuelto en 500 cc de suero fisiológico, completar 1500cc diarios. Una ampolla de ketoprofeno de 100mg disuelto en 100ml de suero fisiológico, dejar por perfusión intravenosa lenta (20-40 gotas en 20 min.), cada 8hrs. Omeprazol 20 mg cada 24 hrs como protector gástrico. Evaluar con medico diabetes (glicemia) y proceso de privación de alcohol.
Derivar lo antes posible a un centro asistencial de especialidad, con la vía venosa ya instaurada, en este caso puede existir un problema con el centro hospitalario de Los Angeles, por lo cual se podría hacer un contacto telefónico para pedir una derivación al hospital Regional de Concepción y el paciente será atendido en esa institución.
Consideraciones.
Analizar y ver la evolución de la función renal, como se comporta con los AINES y su excreción renal. No utilizaría una ligadura bimaxilar, ya que se podría complicar la vía aérea, si se realiza no se estaría respetando el asegurar la via aérea y por consiguiente la oxigenación, podría complicar aún más la disnea, además al existir piezas con movilidad de tipo 2 en el sextante 4 y 1, no se podría realizar una buena ligadura bimaxilar. La fractura mandibular tiene más de una semana de evolución, por lo que no es una URGENCIA su estabilización. Si es imperativo mejorar el estado general del paciente y la infección. En Huépil, el dentista y el médico solo pueden dar atención primaria del paciente y no de especialidad. La ligadura bimaxilar en el paciente, durante el traslado, podría complicar y poner en riesgo su vida, dado que, puede presentar vomitos, aumento de la dificultad respiratoria e incluso aspiración de vomito, todas complicaciones muy difíciles de manejar en una ambulancia por personal paramédico. Otro punto a analizar para realizar una ligadura bimaxilar es que el paciente es un alcoholico crónico, puede tener un deterioro neurológico, incluso con compromiso de conciencia por lo cual, el paciente no sería un buen candidato para este procedimiento.
Paciente de 52 años de edad, diabético descompensado que cursa con proceso infeccioso, evidenciado por el resultado de los exámenes de laboratorio ( aumento de la serie blanca con desviación a la izquierda, PCR elevada y estado febril). Al examen clínico y radiográfico se establece que es un paciente politraumatizado que presenta lesiones de tejido blando: erosiones faciales, laceración de encía en sector IV y en tejido duro (óseo y dentario): fractura de cuello de condilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho con movilidad dentaria de grado dos en las Pzas. 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 de una semana de evolución.
Valores normales del hemograma: • Hemoglobina transporte de O2 14 – 16 g/dl.
Hay que poner énfasis en que el paciente esta con compromiso del estado general determinado principalmente por 3 motivos: la patología de base descompensada, el proceso infeccioso que cursa al momento de motivo de consulta y el alcoholismo crónico.
Entontes tenemos dos condiciones que van a ser determinantes en el establecimiento de un plan de tratamiento y pronóstico para este paciente, independientemente sea quirúrgico o no: La diabetes y el proceso infeccioso. (Cabe destacar que existe una actuación sinérgica de estos dos procesos, por lo cual no permite al paciente poder estabilizarse por los medios inmunitarios fisiológicos).
En cirugía existen principios de tratamiento, atendiendo a prioridades de acuerdo al daño que se ha producido en el paciente, es axial que la decisión de actuación quirúrgica, dependerá de un examen imagenologico adecuado que nos permita pesquisar ciertos daños neurológicos y un balance global de las lesiones.
Las medidas de acción inmediata son: - control del sangramiento - establecer la función respiratoria si se ha perdido. - Estabilizar patologías de base - Realizar exámenes imagenologicos pertinentes.
Bajo esto principios, el tratamiento a seguir seria el siguiente.
1º es fundamental hospitalizar inmediatamente al paciente debido al compromiso del estado general que presenta. Una vez hospitalizado podemos proceder a establecer maniobras tendientes a compensar su estado, para ello evaluaremos hidratación, fiebre, dolor y bajar su glicemia. - Penicilina G sodica 4 mill. Cada 6 hrs (E.V) - Dipirona E.V 1Gr cada 8 hors. - Suero fisiológico para aportar agua y electrolitos. - Evaluar utilización de sedacion intraoperatoria
2º Una ves compensado y estabilizado es necesario tratar las heridas de tejido blando. - lavado profuso de las heridas con suero fisiológico, con el fin de eliminar todo agente injuriante y poder realizar una optima cicatrización. Se evalúa la necesidad de suturar los tejidos muy erosionados para mejorar el pronostico de la cicatrización y con ello la estética..
3º una vez manejado correctamente la situación en que se encontraban los tejidos lacerados y erosionados, se procede a reducir las fracturas. En este punto también se evalúa la necesidad de anestesia general v/s anestesia local ( suele ser suficiente con la A. local). - se realiza una amarra en canastillo en la zona de las piezas con movilidad para otorgar estabilidad a los dientes y con ello poder reducir con una buena oclusion. - Bloqueo intermaxilar con arco de erich para contención y estabilización de los cabos fracturados. - Reducción de la fractura del ángulo para otorgar estabilización. - Reducción de fractura de cuello de condilo para otorgar altura posterior
El bloqueo se indica por 15 días, acompañado de una dieta blanda y de acuerdo a la diabetes que presenta el paciente.
4º cuando tenemos al paciente con las fracturas reducidas, estable y sin ningún riego vital, se establece un periodo de recuperación en donde se piden nuevos exámenes radiográficos y de laboratorio para realizar un seguimiento del estado del paciente.
5º Es aconsejable un abordaje multidisciplinario en la recuperación del paciente donde es importante que se derive a un Cirujano maxilo facial, el cual indicara el tratamiento indicado con fines funcionales y estéticos, al endocrinólogo para iniciar un tratamiento de la diabetes y finalmente otorgar ayuda psicológica que ayude al paciente con el problema del alcoholismo.
Análisis del estado del paciente. Paciente de sexo masculino, 52 años, acude al hospital de Huépil por haber recibido una patada de caballo. Se encuentra policontuso, consciente, con múltiples laceraciones y aumento de volumen facial bilateral, siendo más considerable en el lado derecho, además de encontrarse disneico, febril y con dolor. En la anamnesis se infiere que el paciente es diabético no controlado, lo que altera la cicatrización y respuesta frente la infección. También que es alcohólico crónico, lo que conlleva a alteraciones hepáticas, problemas de coagulación y frecuentemente hacen infecciones respiratorias que afectan la ventilación. No presenta antecedentes de RAM. Al examen Intaoral se ve asimetría del arco mandibular, Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV. Los exámenes de laboratorio evidencia las siguientes alteraciones: PCR aumentada (inflamación), hiperglicemia 300 gr/dl (70-110g/dl es lo normal),VHS amentada, anemia leve, Hematocrito disminuido, Hemoglobina disminuida, Leucocitosis con desviación a la izquierda (infección). Radiográficamente se observa una fractura de ángulo mandibular derecho y fractura alta de la rama mandibular izquierda. La fractura se encuentra desplazada hacia la izquierda (se observa un rasgo de fractura amplio en esa zona además de un cabalgamiento de los cabos de la fractura de cuello de cóndilo) Manejo del paciente: • Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, respiración y temperatura). • Verificar el ABC, es decir, verificar que la vía aérea este despejada, si la respiración esta normal o no y si la circulación esta alterada o no, esto ultimo lo comprobamos con pulso, presión arterial y llene capilar (presionar y ver si se vuelve a su color normal o no). • Luego solicitar al médico de turno un examen físico general para descartar otras lesiónes producida por el trauma, como una contusión torácica que este generando la disnea del paciente. Además el paciente se encuentra con hiperglicemia y no se debe administrar insulina ni hipoglicemiantes sin control médico previo. • Si es necesario, estabilizar la ventilación del paciente con intubación nasal o mascarilla de oxigeno al 100% (dependiendo del grado de disnea del paciente) 6-8 lt por minuto. • Instaurar vía venosa para administración de: - Suero fisiológico 0,9% (2000 cc/día): para asegurar la hodratación - Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV. - Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios. - evaluar protocolo antitetánico por el contacto con la herradura. • Limpiar las heridas erosivas y suturar las laceraciones que si lo amerita. • Tratamiento de las fracturas: es necesario derivar y trasladarlo a un centro hospitalario de mayor complejidad para que se realice una osteosíntesis rígida en la fractura de ángulo y que se evalúe si en la fractura de cuello de la rama se hará osteosíntesis o tratamiento ortopédico (dependiendo de la altura de la fractura). Como en el hospital base de Los Ángeles no se encuentra el cirujano maxilofacial, habrá que derivarlo a otro centro (Concepción o Chillán). • Debemos tener presente que el paciente ya lleva una semana con la fractura sin bloqueo, y que no tiene sentido realizarlo ahora si el paciente será derivado a un centro especializado para el tratamiento quirúrgico. Por otro lado con la infección, el grado de inflamación de la zona afectada y las características de la fractura lo más probable es que el paciente no pueda abrir la boca y sea muy doloroso y complicado realizar cualquier tipo de bloqueo. Además la fractura mandibular es tipo II por lo tanto tiene dientes solo a un lado y no será posible estabilizar los dos fragmentos con ligaduras. Finalmente, no podemos olvidar que estamos frente a un paciente alcoholico crónico, por lo que su estado síquico contraindica un bloqueo intermaxilar, además se encuentra disneico, de modo que un bloqueo comprometería más su respiración. • Luego que se haya realizado el tratamiento correspondiente al paciente, derivarlo al medico para control de su diabetes y proporcionar apoyo sicológico para manejo del alcoholismo.
• En definitiva, nuestra misión es estabilizar al paciente y derivarlo a un centro de mayor complejidad donde pueda recibir el tratamiento adecuado.
Paciente policontuso. Fractura abierta angulo mandibular derecho y fractura condilo izquierdo con desplazamiento a medial. Subluxación pzas 1.6-4.5-4.6-4.7 Anemia. Desviación a la izquierda. Leucocitosis Flegmón perimandibular derecho. Erosiones faciales. Laceraciones encía sector IV Diabetes descompensada. Disnea OH crónico.
Tratamiento: 1. Control signos vitales. 2. Instauración de vía para tratamiento endovenoso. 3. Suero fisiológico 2000 cc/día. 4. Penicilina Sódica 5 millones c/6 horas EV. 5. metronidazol 500 mg c/6 horas EV 6. Dipirona 1 amp c/500c suero. 7. Diclofenaco sódico 75 mg. 1 amp IMc /8 hrs. 8. Omeprazol 20 mg /día V0 o Ranitidina 50 mg c/12 hrs via oral. 9. Diazepam 1 amp c/12 horas. 10. Insulina Rapida 6 U 11. Radiografía de tórax. 12. Vit K 1 amp 13. Heridas Sucias, aquellas con daño tisular exterior y una evolución mayor a seis horas: Uso de inmunoglobulina tetánica 250 U.I. por una vez. Anamnesis sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a los siguientes criterios: • Si el paciente ha recibido un esquema completo o un refuerzo dentro de los últimos cinco años, no requiere vacunación. • Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período comprendido entre 5 a 10 años o más, requiere vacunación con toxoide diftérico- tetánico • Si el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o su estado inmunitario es desconocido, requiere esquema completo con toxoide diftérico–tetánico
14. Aseo/Curación heridas faciales. 15. Aseo heridas intraorales. 16. Ferulización de pieza subluxadas. 17. Bloqueo BIM. 18. Régimen liquido diabético. 19. Derivación lo antes posible a centro de mayor complejidad (para realizar el traslado se desbloquea al paciente)
19 comentarios:
Análisis de los datos del paciente
Paciente politraumatizado presenta fractura de ángulo mandibular derecho y de rama mandibular izquierda cabalgada. Según la escala de Glasgow (15) presenta un compromiso leve de conciencia. Es un paciente ASA III
En los exámenes hematológicos leucocitarios, presentan una leve desviación hacia la izquierda de la serie blanca, lo que indica la presencia de infección en el paciente.
La concentración de Hemoglobina (12 gr/dl) se encuentra bajo de las concentraciones normales (14-18 gr/dl) , al igual que el hematocrito(36%) donde sus valores normales son 42-52%.
La PCR se encuentra aumentada lo que indica la presencia de inflamación.
También se encuentra aumentada la glicemia (300 gr/dl su valor normal es entre 70-110 gr/dl), esto pudo haber sido provocado por no tener su diabetes controlada y verse favorecido por la inflamación e infección que presentaba el paciente.
La creatininemia se encuentra disminuida, por lo que su función renal se encuentra alterada (como en la mayoría de los con enfermedades hepáticas crónicas los cuales pueden presentar coagulopatias, nefropatias entre otras).
La VHS se encuentra aumentada (22) lo que su valor normal podría ser hasta 12 por su rango de edad, esto puede ser provocado por la infección que presenta el paciente.
Procedimiento:
1* Hospitalizar y tratar con grupo multidiciplinario
2* Hidratación con suero fisiológico: De esta forma podemos hidratar al paciente, y a su vez tendríamos algunos efectos deseados para estabilizar la diabetes,
También se utiliza el suministro de Vit. K. para evitar posibles hemorragias, por ser paciente alcohólico crónico, puede presentar alguna hemorragia (recordando que los pacientes con cirrosis hepática presentan coagulopatias.
También se podría administrar algún hipoglicemiante EV para llevar glicemia a valores normales.
2) Terapia antibiótica: uso de penicilina sodica 4- 5 millones UI cada 6 horas vía EV con goteo continuo (suero fisiológico),mas gentamicina de 80grs c/8/hrs. Terapia analgésica y antiinflamatoria: Diclofenaco Sodico de 100mg c/8/hrs(no suministrar mas de 200 mgr/dia por que puede agravar la situación considerando la enfermedad hepática y renal)
3) Drenaje del absceso, que probablemente se produjo por el hematoma producido hace 1 semana atrás, el cual puede estar produciendo la disnea comprometiendo las vías respiratorias
4) Anestesiar y llevar a oclusión moviendo la mandíbula a correcta posición y luego realizar un bloqueo intermaxilar (arco de Erick o ligaduras de alambre), para ser trasladado a un Centro de Hospitalario para la realización de la cirugía.
Jose Flores
Análisis crítico:
Paciente presenta fractura de cuellos de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución provocada por una patada de caballo. Cursa con un proceso infeccioso (fiebre, PCR aumentada y leucocitosis).
Antecedentes relevantes:
- glicemia elevada (diabético descompensado)
- alcohólico crónico
- glasow 15 (paciente 100% consiente)
- febril, disneico y doloroso
- Policontuso, con múltiples erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho
- Intraoralmente presenta asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Conducta a seguir:
- Lo primero que debe hacerse luego de haber realizado la anamnesis, examen clínico y exámenes complementarios es hospitalizar al paciente, debido a su estado de salud general (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico).
- Una vez hospitalizado deberá instaurarse una vía endovenosa con suero salino al 0.9%, un antibiótico que puede ser Penicilina G sódica 4 millones ev. c/6 horas. Además, habría que administrar un analgésico y antipirético como dipirona endovenosa 1gr c/8 hrs. (la presencia de un proceso infeccioso aporta al descontrol de la diabetes).
- Se deben controlar los signos vitales del paciente idealmente cada 8 horas-
- Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, por la presencia de erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuera necesario habría que suturar con seda 3-0.
- Luego, habría que reducir la fractura bajo anestesia local (si fuera posible), hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo interdentario provisorio con alambres (ideal arco de Erich) y así estabilizar la fractura mientras llega el cirujano.
- Se debe dejar al paciente con dieta blanda, régimen diabético.
- Una vez tratado el paciente, habría que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo con un especialista para tratar esta enfermedad.
- Por último, tratar de ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo. El control del alcoholismo es muy importante para poder compensar la diabetes.
Aileen Navarrete
Análisis del estado del paciente:
Paciente policontuso sin compromiso de conciencia, presenta erosiones faciales, edema mandibular, sintomatología dolorosa. Se encuentra disneico y febril. Las piezas 1.6, 4.6, 4.5, 4.7 se encuentran con movilidad tipo II. Presenta laceraciones en encía sector IV.
Diagnóstico:
Presenta fractura de ángulo mandibular derecho, fractura de cuello de cóndilo izquierdo y luxación de piezas dentarias. Las fracturas no son conminutas, lo que se considera favorable.
Exámenes de laboratorio:
Presenta desviación hacia la izquierda de la serie blanca, PCR y VHS aumentadas, lo que indica infección. La PCR aumentada también indica que hay inflamación. La hemoglobina y hematocrito están disminuidos, lo que indica que pudo existir hemorragia y se produjo una anemia leve. Se encuentra aumentada la glicemia, ya que la inflamación e infección descompensaron indirectamente la diabetes. La ceatininemia se encuentra normal, pudiendo usar medicamentos de excreción renal.
Procedimiento a realizar:
Luego de realizar la anamnesis, examen clínico extra e intraoral y analizar las radiografias y exámenes de laboratorio, lo primero es hospitalizar al paciente e instaurar vía endovenosa. Suero fisiológico 0,9%, con ésto se hidrata al paciente y a la vez ayuda a estabilizar la diabetes, también se puede suministrar vitamina K para evitar eventuales hemorragias, ya que es un paciente alcohólico crónico por lo que esta propenso a presentar coagulopatías. Administrar hipoglicemiantes para llevar glicemia a valores normales como por ejemplo insulina cristalina subcutánea. Controlarlo con hipoglicemiantes cada 6 hras. Penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas EV. Metamizol sódico 1gr c/8 hrs EV. Se deben controlar los signos vitales c/8 hras. Una vez estabilizado, las heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuese necesario, suturar. La disnea puede ser producida indirectamente por la fractura mandibular, lo que produce desestabilización de los músculos de la lengua, llevando ésta hacia atrás, produciendo obstrucción de la vía aérea. Luego, se debe reducir la fractura bajo anestesia local. Para las piezas que están luxadas se debe hacer amarra en canastillo. Un bloqueo intermaxilar idealmente con arco de Erich; se debe dejar una tijera al lado del paciente en caso de producirse vómitos para que no se ahogue. Así se estabiliza la fractura en espera del cirujano. Se debe dejar al paciente con dieta blanda y régimen para diabéticos.
Estando ya estabilizado, derivar al paciente a un endocrinólogo para el control de la diabetes y buscar una red de apoyo para el alcoholismo crónico.
Angela Correa C.
Caso Clínico
Análisis del estado del paciente:
Paciente politraumatizado, presenta fractura de cuellos de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución. Policontuso, con múltiples erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho.
Al examen intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Presenta una leve desviación hacia la izquierda en la serie linfocitaria, PCR aumentada, VHS elevada y estado febril por lo tanto el paciente presenta una infección.
Al hemograma vemos una disminución en el hematocrito, la hemoglobina y en el nº de eritrocitos, lo que nos indica una anemia.
Antecedentes relevantes:
Presenta fiebre, disnea y dolor
Diabetes descompensada (glicemia elevada)
Alcohólico crónico
Conciente (glasgow 15)
Procedimiento:
I. Hospitalización del paciente, debido al compromiso de su estado de salud general (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico)
II. Una vez hospitalizado se le deberá asegurar la vía aérea, luego administrarle suero salino al 0.9% vía endovenosa, debido a la deshidratación sufrida a causa del estado febril que presenta, después darle un antibiótico como Penicilina G sódica 4 millones ev. c/6 horas. Además, agregarle al suero un analgésico y antipirético como Metamizol sódico endovenoso, 1gr cada 500cc de suero. También se le podría dar un hipoglicemiante.
III. Una vez estabilizado el paciente, pasamos a los tejidos blandos, ya que presentan erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y desinfectante, utilizando jeringas a presión las cuales por arrastre eliminan agentes extraños que tengan las heridas. Si se necesitara, anestesiar y suturar con seda 3-0 las laceraciones de la encía.
IV. Drenaje del absceso, probable causa de la disnea.
V. Reducción de las fracturas bajo anestesia local, llevar las piezas a oclusión hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo intermaxilar provisorio con alambres, idealmente arco de Erich para estabilizar las fracturas mientras se espera que lo vea un cirujano.
VI. Controlar periódicamente la glicemia y derivarlo con un especialista para tratar la diabetes.
VII. Finalmente orientarlo para superar su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo del hospital.
ANÁLISIS DEL ESTADO DEL PACIENTE
Paciente politraumatizado, conciente (Glasgow 15, función neurológica normal), presenta múltiples contusiones, heridas faciales y edema, sintomatología dolorosa, disnea y fiebre. Al examen intraoral se aprecia movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7, asimetría del arco mandibular y laceraciones en encía sector IV.
Al analizar los exámenes de laboratorio nos encontramos con:
Hemograma: Leucocitos alterados, leve desviación a la izquierda de la serie blanca (infección), los glóbulos rojos igual se encuentran bajos al igual que la concentración de hemoglobina (12gr/dl en vez de 16gr/dl)
Creatinina se encuentra normal (función renal normal), VHS esta aumentada, PCR también esta aumentada, lo normal es 1 y como tiene 2.5 esta en riesgo por el proceso inflamatorio.
Glicemia también se encuentra elevada (300 gr/dl su valor normal es entre 70-110 gr/dl) (diabético, sin control médico)
Paciente alcohólico crónico
No presenta TBC, ni antecedentes quirúrgicos ni reacciones adversas a medicamentos
Se trata de un paciente Asa III
Una vez completada la anamnesis, examen clínico, examen radiográfico y exámenes de laboratorio complementarios podemos llegar al diagnóstico de una fractura de cuello de cóndilo izquierdo y del ángulo mandibular derecho (no son conminutas), con una semana de evolución, provocada por una patada de caballo además de cursar con un proceso infeccioso.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Lo primero, con ayuda de un equipo multidisciplinario, estabilizar al paciente de forma sistémica, instaurando una vía endovenosa para suministrar medicamentos e hidratar al paciente con suero fisiológico 0,9%, Controlarlo con hipoglicemiantes cada 6 hras. Penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas EV. Metamizol sódico 1gr c/8 hrs EV. Se deben controlar los signos vitales c/8 hras.
Una vez estabilizado sistémicamente, se le debe realizar un aseo quirúrgico, las heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuese necesario, suturar por ejemplo con seda 3-0.
Luego, se debe reducir la fractura bajo anestesia local. Para las piezas que están luxadas se debe hacer amarra en canastillo, y un bloqueo intermaxilar idealmente con arco de Erich.
Una vez que el paciente se encuentre estable se debe realizar la derivación oportuna a un hospital base, por ejemplo el Hospital de Los Ángeles, para un tratamiento con osteosíntesis rígida, y sea atendido por más profesionales por ejemplo un endocrinólogo para tratar su diabetes.
Katharina Frindt P.
Análisis crítico:
Paciente de 52 años, alcoholico crónico, diabético no compensado, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), presenta fiebre, disnea y sintomatología dolorosa. Policontuso, con múltiples erosiones faciales, y edema mandibular. Politraumatizado, presenta fractura de ángulo derecho, fractura baja del cuello del cóndilo izquierdo, luxación de piezas dentarias, con movilidad tipo II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7, y laceraciones en encía del sector IV, de una semana de evolución, por una patada de caballo. Es un paciente ASA III.
En los exámenes hematológicos se encontraron los siguientes hallazgos:
· Glicemia aumentada, (la inflamación y la infección descompensan indirectamente la diabetes).
· Desviación hacia la izquierda de la serie blanca.
· PCR aumentada à por la infección.
· VHS elevada à por la infección.
· La concentración de hemoglobina esta baja. à anemia leve, quizás por hemorragia.
· El hematocrito está bajoà anemia leve, quizás por hemorragia.
· La creatinemia normal à no hay restricción para indicación de medicamentos de excreción de renal.
Conductas a seguir:
1. Posterior a la anamnesis, al examen intra y extraoral, y la evaluación de los exámenes complementarios, se debe primero anestesiar y manejar los tejidos blandos, limpiando las heridas con lavados profusos con agua y en el caso de las laceraciones de la encía suturarlas con seda 3-0 rápidamente (aprovechando el efecto de la anestesia) estabilizar oclusalmente al paciente. La estabilización oclusal, indirectamente nos va a ayudar a estabilizar las zonas de fracturas y de la mandíbula en sí, y también nos va a permitir ferulizar las piezas con movilidad (con amarra en canastillo), con ligaduras de extremo a extremo en cada arco (monomaxilares) y después entre arcos (bloqueo intermaxilar). Si no hay arco (de Erich) usar alambres, indicar el uso de tijeras, para cortar los elásticos en caso de vómito.
2. Conjuntamente se debe comenzar con el régimen hospitalario asegurar la vía aérea, hidratación con suero fisiológico, administrar conjuntamente Vit K, ya que el paciente puede presentar alguna hemorragia debido al alcoholismo crónico que presenta, luego control del dolor con analgésicos- antipiréticos y antiinflamatorios con metamizol sódico endovenoso 1 g cada 500 cc de suero y diclofenaco sódico 75 mg cada 8 horas respectivamente, y control de la glicemia con la administración de hipoglicemiantes como la insulina cristalina subcutánea.
3. Administrar antibióticos para el control de la infección como penicilina sódica 4 millones UI cada 6 horas, en conjunto con Fagyl (Metronidazol) 250-500 mg cada 8 horas por vía endovenosa, ya que deben haber bacterias anaerobias asociadas al cuadro.
4. Se deben controlar los signos vitales cada 8 horas.
5. Se deben realizar aseo bucal con clorhexidina 3 veces al día.
6. Como el paciente va a quedar con la boca cerrada, se debe indicar la alimentación de dieta liquida con bombilla, ateniéndose al régimen diabético del paciente.
7. Trasladar a un centro hospitalario para que se le realice la cirugía hecha por un Cirujano Maxilofacial, considerar el uso de intubación nasal o submental, debido a la disnea.
8. Por último derivar a un endocrinólogo para el control de la diabetes y buscar una red de apoyo para solucionar el alcoholismo.
Leticia Melgarejo R.
Análisis del estado del paciente:
Paciente de genero masculino, 52 años, con antecedentes de DM no controlada y alcoholismo crónico, sin antecedentes quirúrgicos y sin RAM. Presenta politraumatismo maxilofacial (con una semana de evolución por patada de caballo),con erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho con un cuadro doloroso, febril, disneico y con un compromiso leve de conciencia(Glasgow 15)
Presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 y laceraciones en la encía del sector IV.
DG.: fractura unilateral de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de cóndilo izquierdo
Análisis de exámenes de laboratorio:
- PCR Aumentada (presencia de proceso infeccioso).
- Saturación O2 Normal
- Glicemia Elevada (presenta hiperglicemia por diabetes no compensada, agravada por proceso infeccioso e inflamatorio)
- Creatininemia Normal
- VHS Aumentado (presencia proceso inflamatorio-infeccioso)
Hemograma:
- Eritropenia (anemia leve)
- Hematocrito disminuido (anemia leve)
- Hemoglobina disminuida (indica anemia leve)
Debido a la hemorragia que cursó el paciente por el traumatismo
- Leucocitosis y desviación hacia la izquierda de la serie blanca (presencia de proceso infeccioso)
Tratamiento a realizar:
-Realizar una completa anamnesis, examen clínico y evaluación de los ex.complementarios. Trabajar en conjunto con un medico de turno.
- Hospitalización del paciente por compromiso general y descompensación diabetes debido a la gravedad que presenta.
- Verificar los signos vitales del paciente y estabilizar al paciente
-Análisis de vía aérea: disnea por reproposición lingual y/o por absceso, si es necesario, se intuba
-Administración por vía endovenosa de suero salino al 0.9%, para la hidratación del paciente y estabilizar la diabetes mellitus.
-Administrar terapia antibiótica y analgésicos: Penicilina G sódica 4 millones EV. c/6 horas y Metanizol sodico endovenosa 1gr c/8 hrs.
-Evaluar la administración de hipoglicemiantes EV para normalizar glicemia.
-Profilaxis antitetánica (debido al contacto con herradura de la pata del caballo)
-Manejo de lesiones de los tejidos blandos:
Anestesia local, de las zonas a tratar se realiza lavado de las heridas con suero, verificando que no queden cuerpos extraños, suturar en caso necesario.
-Manejo de fracturas:
Se realiza amarra en canastillo de las piezas con movilidad grado II (1.6,4.5,4.6,4.7) y llevar la mandíbula a posición para establecer la oclusión, para realizar el posterior bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre. (ideal Arcos de Erich)
Debe permanecer por 15 días, con indicación de dieta blanda y régimen diabético
-Luego derivar a un centro hospitalario de mayor complejidad para interconsultas con un equipo multidisciplinario
Cirujano Maxilofacial: Evaluación , cirugía y osteosintesis rígida
Endocrinólogo: Control de diabetes
Psicólogo: Manejo del alcoholismo crónico
OLDA SANHUEZA CASTILLO
Caso Clínico
Análisis crítico:
Paciente de sexo masculino de 52 años de edad, diabético no compensado, consiente, alcohólico crónico, sin antecedentes quirúrgicos ni de RAM. Se presenta al servicio de urgencia, acompañado de un paramédico proveniente de la posta local, debido a un traumatismo sufrido hace una semana, relatando haber recibido una patada de un caballo sobre la cara en un sector rural.
Al examen Clínico extraoral se observan contusiones, erosiones faciales, con aumento de volumen perimandibular en sector derecho, doloroso, febril y disneico. Presenta Glasgow de 15, lo que indica un TCE leve dentro de la escala.
Al examen Clínico Intraoral se observa una asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II de las piezas 1.6-4.5-4.6-4.7. y laceraciones en la encía del sector IV.
Al examen radiográfico se observa fractura de cuello de cóndilo Izquierdo y de ángulo de la mandíbula en lado derecho. Se recomienda radiografía panorámica.
Los exámenes de laboratorio indican que el paciente cursa por un proceso infeccioso bacteriano, anemia e hiperglicemia.
Diagnóstico de motivo de consulta: Fractura de cuello de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución.
Conducta a seguir:
Controlar de signos vitales
Analizar la vía aérea: por presencia disnea por retroposición lingual y/o por absceso.
Hospitalizar e instaurar via endovenosa.
Administrar suero fisiológico al 0.9%: para hidratar y estabilizar diabetes.
Se puede suministrar vitamina K para evitar hemorragias (* alcohólico crónico)
Administrar hipoglicemiantes vía EV para normalizar glicemia.
Terapia ATB: penicilina sódica 4-5 millones UI c/ 6 horas vía IM o EV.
Terapia analgésica y antiinflamatoria: Metamizol sódico 1g c/8 horas o Diclofenaco sódico 75 mg c/8 horas.
Evaluar administración de hipoglicemiantes EV .
Desinfección y curación de las lesiones faciales y laceraciones intrabucales.
Drenar posible absceso: producto del hematoma, ya que esta provocando disnea, lo que puede comprometer rápidamente la vía respiratorias alta.
Anestesiar, se realiza ligadura en canastillo de las piezas con movilidad grado II y llevar la mandíbula a posición para establecer la oclusión, para realizar el posterior bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre.
Derivar a un centro hospitalario para realizar la cirugía y osteosíntesis rígida.
Derivar a endocrinólogo.*
Paulina Torres Stuardo
RESPUESTAS Cristina Zurita Figueroa
Por todos los antecedentes dados, estamos en presencia de un paciente descompensado metabolicamente por la diabetes con un grado de pésimo de control, ya que tiene glicemia de 300 mg, además es un individuo con una alteración hepática por el alcoholismo crónico, es decir, tendrá alterada la vías de coagulación, las proteínas de cicatrización y la metabolización de anestésicos locales. Entonces orgánicamente este paciente está descompensado.
Al examen clinico-imagenologico tenemos:
*fractura de angulo mandibular derecha, con heridas asociadas, es decir es una fractura abierta, de tipo Clase II, es decir con dientes en un sólo lado de los fragmentos. Según la energía del trauma, es un fractura de alta energía, desplazada.
*fractura baja de cuello de condilo izquierda, desplazada
*traumatismo dentoalveolar posiblemente de tipo luxación en piezas 1,6, 4,5, 4.6, y 4.7
*fisura de malar izquierdo.
*lesiones en tejido blandos de tipo laceraciones, es decir con perdidas de continuidad.
Al unir la información de los examenes de laboratorio, nos damos cuenta de una desviación a la izquierda por la presencia de formas inmaduras (blastos, juveniles, mielocitos, etc) en la sangre, lo que concuerda con el antecendente de no tratamiento en una semana y una marcada leucocitosis. Marcada inflamación por el VHS aumentado y el PCR. Hay infección en estas lesiones, que por la patada de caballo, entendemos el grado de contaminación existente. Todo esto agrava aún más el control de la glicemia, elevándola a niveles altos cómo en este paciente.
Además el paciente ha perdido sangre, esto se demuestra por un hematocrito bajo (%de glóbulos rojos en sangre completa), bajo numero de eritrocitos, bajo porcentaje de hemoglobina,
El paciente ademas presenta los cinco signos inflamatorios, dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional; lo que junto a la disnea y la fiebre nos hacen enfrentarnos a un paciente severamente mal. La disnea es producida por la marcada inflamación de los tejidos circundantes, la retroposicion lingual por la inflamación, y al edema, junto a la descompensacion del estado general.
TRATAMIENTO
1. instauración de via venosa para administración de:
a. suero salino (2000 cc/dia) para reponer electrolitos perdidos en la hemorragia, hidratar al paciente, y compensar la hiperglicemia en sangre.
b. Terapia antibiótica ya que ademas de la profilaxis imprescendible en fracturas mandibulares, debemos hacer cobertura antiobiotica porque:
i. es un paciente diabético y sus mecanismos de defensa no son suficientes para enfrentar la infección. Es un paciente con una condicion general comprometida
ii. es una fractura abierta y contaminada
iii. existe un retraso en el tratamiento por más de 24 horas. Ha pasado 1 semana!
Le daremos, según los que dispongamos: (porque estamos lejos del hospital y necesitamos rapidamente compensar)
-clindamicina 300-900/ 6-8 horas IV.,
-si no hay clindamicina , ampicilina 1g/ 6 horas IV
-si tampoco hay ampicilina, amoxicilina 2g/ 6 horas IV
-si hay solo penicilina, le damos penicilina G sodica, 2.000.000/ 6 horas IV.
Le damos todo IV o pudiera ser IM, porque es un paciente que claramente no puede tragar, tiene limitada apertura, y necesitamos algo rapido que prefunda los tejidos.
c. TERAPIA ANTINFLAMATORIA, para disminuir edema y permitir la llegada de los ATB la sitio. Le damos:
i. Ketoprofeno 50mg/8 horas hasta 100 mg/12 horas IM
ii. Sino hay, le doy: diclofenaco sodico 75 mg/12 horas IM
iii. Si hay, tendre que usar dipirona, pero no tiene efecto antiiflamatorio,sólo analgésico. y busco efecto antifinflamatorio. (1 ampolla c/500 cc de suero)
2. Hipoglicemiante bajo la lengua; el cual puede ser glibencamida. El glucophage 850, no porque esta contraindicado en fiebre.
3. lavar profusamente todas las heridas con suero, sacar todo cuerpo extraño.
4. cuando hay fractura, primero deberíamos reducirla y luego ver las heridas, pero, en este caso vamos primero a lavar las heridas,
5. anestesiar, no podemos usar lidocaina por el compromiso hepático del alcoholismo crónico, ya que le puede dar convulsiones. Entonces podriamos usar, bupivacaina, que tiene alta duración y necesitamos anestesia prolongada. Dosis: 1,3 mg/ kg . según otros autores 2,2 mgr/kg. Dosis tope sin vaso: 175 mgr/kg, y dosis tope con epinefrina 225 mgr/kg. No podremos usar con vaso por el descompesamiento del diabético. Usamos técnica directa al dentario inferior
6. estabilizar en primer orden, luego reducir. Ya esta todo tan inflamado que no podremos reducir en forma inmediata. Ahora, debemos pensar que en las fracturas de angulo, el abordaje debe ser abierto, ya que el bloqueo como unico tto, no asegura la reducción de los focos, ya que al estar distal a los molares y al estar la rama sometida a la accion muscular, el desplazamiento es seguro. Por eso estabilizamos la oclusion, primero con arcos de Eric+ ligaduras de ernst que sirven para fracturas mandibulares y dientes luxados. Si no hay arcos de Eric, ligadura de Ivy.
7. debridar heridas, sacar zonas necroticas
8. hemostasia
9. sutura con seda 3-0 en laceraciones intraorales
10. las demas, limpiarlas con yodo nuevamente. Ya que nos serviran de via de abordaje después
11. trasladar al paciente al hospital. Internarnlo, monitoriar via aerea, darle oxigeno. Esperar compensación hemodinámica, y preparar pabellón no podemos mandarlo para la casa, es seguro que el paciente se descompensa mas, como estara con bloqueo no podra manejarse nutricionalmente con la diabetes.
12. como es una herida tetanogenica, es decir:
a. ha pasado mas de 6 horas asi
b. herida profunda, estrellada
c. hay un aplastamiento por la patada de caballo
d. contaminación con tierra, herradura del caballo, posiblemente heces
deberemos dar vacuna antitetánica.
13. el cirujano que ya volvio de vacaciones, le hará osteosintesis rigida en el angulo, miniplaca en el condilo. Y en el malar, no haremos nada..ya que solo fue fisura, sin desplazamiento.
14. luego de ello. Fisioterapia activa y derivación al endocrino para control de su diabetes. Y alcoholismo crónico.
Fin.
Paciente genero masculino 52 años de edad, Diabetico descompensado, alcoholico, sin RAM y con compromiso leve de conciencia. Se Presenta policontuso producto de una patada de caballo con una semana de evolucion. Presenta erosiones faciales, aumnento de volumen lado derecho con dolor, estado febril y disnea.
Movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7. Laceraciones en encía sector IV.
DG RX: Presenta fractura de angulo mandibular derecho y fractura de cuello de condilo izquierdo.
Examenes de laboratorio:
Glicemia 300gr/dl lo que indica una descompensacion diabetica, la cual a la vez esa aumentada por la infeccion que presenta.
PCR Aumentada: por la presencia de la infeccon
VHS: tambien aumentado por la infeccion
Creatininemia y saturacion: normales
Hemograma:
Leucocitosis con desviacion a la izquierda:Producto de la infeccion que esta cursando el paciente
eritropenia, hemoglobina y hematocrito disminuidos.
Manejo del paciente:
Lo primero es haer una correcta y completa anamnesis para constatar el estado general del paciente y verificar sus signos vitales y solicitar los examenes complementarios que correspondan.
Hay que tener ojo en la disnea del paciente porque puede ser producto de una retrusion lingual por la fractura.
El paciente debe ser hospitalizado para estabilizarlo:
- Se deja con suero fisiologico
- Se administra insulina para bajar la glicemia y controlarla(ayudanonos del equipo medico)
- Se administran antibioticos para controlar la infeccion, penicilina sodica 4 millones UI Via EV. cada 6 horas.
- Antiinflamatorios, Diclofenaco sodico 75mg una ampolla cada 12 horas via EV.
-Tambien hay que manejar las heridas de tejidos blandos, limpiarlas y tratarlas.
Una vez estabilizado el paciente procedemos a anestesiar las zonas dolorosas y realizaremos bloqueo intermaxilar con arco de erich y amarra en canastillo de las piezas luxadas. Ya cuando tengamos a nuestro paciente estabilizado tanto en su estado general como en la fractura mediante la reduccion y el bloqueo podemos derivar al paciente a un centro hospitalario con especialistas donde pueda recibir la atencion de un cirujano maxilofacial y un equipo multidisciplinario, donde seguramente le realizaran una cirugia con osteosintesis rigida para tratar las fracturas y tambien trataran su estado general.
Cristobal Moraga S.
Paciente masculino de 52 años de edad, diabético no controlado y alcohólico; atendido en el Servicio de Urgencia del Hospital de Huepil , presentando dolor, aumento de volumen perimandibular derecho, disnea y estado febril con 7 días de evolución a consecuencia de una patada recibida accidentalmente de un caballo; presentando traumatismo facial, el diagnóstico inicial posterior a la evaluación clínica, radiográfica y de laboratorio es fractura desplazada de ángulo mandibular derecho y fractura desplazada baja del cuello del cóndilo izquierdo, presentando además erosiones faciales y laceraciones en la encía.
El índice 15 de la escala de Glasgow indica un óptimo nivel de conciencia del paciente luego de recibir un traumatismo craneoencefálico que en este caso fue leve.
El recuento leucocitario revela la presencia de células jóvenes, lo que sugiere una infección bacteriana.
La PCR de 250 mg/dl y VHS de 22 mm/1hr están aumentadas indicando un proceso inflamatorio probablemente ocasionado por el traumatismo.
La glicemia de 300 mg/dl está aumentada a consecuencia de la diabetes y probablemente agravada por el proceso infeccioso que padece.
El hematocrito de 36%, recuento de eritrocitos y hemoglobina disminuidos podrían encontrar su causa en el alcoholismo del paciente ya que es frecuente que presenten anemia sideroblástica, lo que ocaciona una disminución de estas células y de la hemoglobina.
La creatininemia de 0,8 podría indicar una deficiencia en el funcionamiento renal probablemente a consecuencia de la diabetes, pero es necesario realizar nuevos análisis para confirmarlo.
Procedimiento
1° Ingresar al paciente al centro hospitalario para brindar una mejor estabilidad.
2° Registrar signos vitales y establecer una vía venosa para administrar:
Suero fisiológico2000 ml para hidratarlo y disminuir la proporción de glucosa por unidad de sangre y para expandir los volúmenes intravascular y extravascular y para restaurar la perfusión renal.
Hipoglicemiante endovenoso: Administración continua de insulina de acción rápida 6 U/hora.
Antibiotico: penicilina sodica 4- 6 millones UI como dosis de ataque y 2 millones UI cada 6 horas vía EV.
Analgésico y antipirético: Dipirona 0,5-1 g cas 6 horas EV indicada en su caso para controlar el dolor y fiebre ideal para su caso de hepatopatía.
3° Anestesia local para la región perimandibular derecha e izquierda anestesiando el nervio dentario inferior de ambos lados con una técnica intraoral y sedación con midazolam 5 mg EV. De lo contrario aunque sea dificultoso se sugiere una técnica extraoral o anestesia general.
4° Colocar arco de Erich en ambas arcadas e inmovilizar y verificar que las piezas afectadas queden estables, luego realizar el bloqueo intermaxilar con ligaduras. Reducir las fracturas y devolverlas a su posición más estable.
5° Realizar una nueva toma radiográfica y verificar la reducción, mantenerlo en control durante 15 días en forma intrahospitalaria, indicar dieta liquida mediante una sonda gástrica que pasa por la zona retromolar. En caso que no se pudiera resolver la reducción de las fracturas mantener al paciente estable a la espera de un traslado a un centro hospitalario con servicio de cirugía maxilo facial para que se realice una osteosíntesis rígida con placas y tornillos o confiando que las vacaciones de nuestro cirujano terminen pronto.
6° Derivar al paciente para realizar los controles de diabetes y alcoholismo.
Natalia
Análisis crítico del paciente:
Antecedentes relevantes:
- diabético descompensado (glicemia elevada)
- alcohólico crónico
Examen extraoral
• Paciente policontuso, con fractura de cuello condilar izquierdo y fractura del ángulo mandibular derecho, de una semana de evolución, con múltiples erosiones faciales, edema perimandibular derecho, sintomatología dolorosa, febril (proceso infeccioso) y disneica y sin compromiso de la conciencia.
Examen intraoral
• Asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
Interpretación exámenes laboratorio:
- PCR y VHS aumentada, indica proceso infeccioso
- Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales
- Glicemia de 300 mg/dl aumentada (x: 70-110 gr. /dl), evidencia diabetes en el paciente la que no se encuentra compensada, además que el proceso infeccioso con el que cursa, agrava más la condición.
- Creatininemia normal, por lo que se pueden indicar m fármacos de excreción renal.
- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuidos, producto de micro hemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.
b) Leucocitosis con desviación a la izquierda, clara evidencia de procesos infeccioso con el que cursa el paciente.
CONDUCTA A SEGUIR:
a) Evaluar signos vitales: respiración, pulso, presión, temperatura
b) Hospitalizar al paciente, (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico)
c) Despejar vía aérea. Asegurarse de aspirar secreciones de vía aérea, y erradicar todo cuerpo extraño que se pudiese aspirar, ya que debemos administrar O2, 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente con disnea, que más bien ayuda a tranquilizar al paciente.
d) Instaurar vía endovenosa con suero fisiológico salino al 0.9% 1500cc, y administrar los sgtes. fármacos:
-1 ampolla (1gr en 500cc) de dipirona en suero, analgésico antipirético.
- Profenid (ketoprofeno 5 mg en 500 cc suero). Antiinflamatorio. En este caso se administra una dosis inicial vía EV y las demás en bolo. (20-40 gotas en 20 min. c/8 HR)
-ATB: Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
-Considerar protocolo antitetánico.
- Observar al paciente por presencia de Síndrome de Abstinencia alcoholica. Evaluar si se deben administrar tranquilizantes.
e) Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuera necesario habría que suturar con seda 3-0.
f) Luego, habría que reducir la fractura bajo anestesia local (si fuera posible), hacer amarra en canastillo para las piezas que se encuentran luxadas y un bloqueo interdentario provisorio con alambres (ideal arco de Erich) y así estabilizar la fractura mientras llega el cirujano.
g) Control, de signos vitales cada 8 horas
h) Indicaciones de dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar al paciente usando bombillas por ejemplo, no olvidando su condición diabética.
i) Enjuagatorios de clorhexidina al 0.12 % cada 8 horas.
j) Derivar posteriormente al cirujano maxilofacial, para tratamiento de su fractura (quirúrgica si fuese necesario), endocrinólogo (seguimiento y control de DM).
k) Ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo del hospital. Ya que si su adicción sigue, su diabetes no podrá ser compensada.
LILIA CUEVAS AQUEVEQUE
Análisis crítico
Llega paciente de 52 años politraumatizado ya que recibió una patada de caballo, la cual le causó múltiples erosiones faciales, desviación de la línea media hacia la derecha, luxación de las piezas dentarias 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 , fractura del ángulo mandibular en el lado derecho, fractura del cuello del cóndilo en el lado izquierdo, laceraciones de la encía en el sector IV, etc..
Por el golpe recibido y la falta de atención oportuna el paciente presenta dolor, fiebre y disnea, esto probablemente por la formación de un absceso debido a la infección que causaron las secuelas del golpe, el cual debe ser el mismo (absceso) quien este produciendo algún tipo de obstrucción de las vías respiratorias siendo el agente causal de la disnea. Cabe mencionar que la escala de Glasgow con un valor 15, nos indica que estamos frente a un paciente consciente.
En relación a los antecedentes médicos generales del paciente cabe mencionar que es diabético sin control médico y presenta una glicemia de 300 gr/dl, es decir, es un paciente descompensado, situación que se agrava aún más por el hecho de presentar una infección.
También se caracteriza por ser alcohólico crónico, por lo que debe presentar serias alteraciones en sus funciones hepáticas y renales.
Las pruebas de laboratorio presentaron:
- PCR 250.- -> aumentada - ->Indica que hay infección
- Sat O2 98
- Glicemia 300 gr/dl- - > aumentada por infección y diabetes que presenta el paciente.
- Creatininemia 0,8- -> Elevada, lo cual nos indica que hay problemas en el funcionamiento renal, probablemente una mala filtración en consecuencia al alcoholismo crónico que presenta.
- VHS 22 - -> aumentado por el problema infeccioso e inflamatorio que presenta el paciente.
- Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3- -> se encuentra disminuido
- Hematocrito 36%- -> disminuido
- Hemoglobina Hombre 12 g/dl- -> disminuida
- Número total de Leucocitos 12.000 mm3- ->aumentado- -> leucocitosis - -> infección aguda
- Neutrófilos 72% --> aumentados lo cual nos indica que una desviación hacia la izquierda, es decir, hay una infección.
- Segmentados 95 %--> aumentado
- Baciliformes 7 x mm3
- Juveniles 1 x mm3- -> aumentado
- Mielocitos 1 x mm3- -> aumentado
- Mieloblastos 1x mm3- -> aumentado
- Basófilos 0%-- -> normal
- Eosinófilos 0-3 %--> normal
- Monolitos 7 %--> normal
- Linfocitos 25-40 %- - > normal ( levemente aumentado)
A modo de resumen y tras observar las imágenes clínicas y radiográficas del paciente y analizar cada prueba de laboratorio es posible concluir que estamos frente a un paciente politraumatizado que además cursa un cuadro infeccioso grave.
Tratamiento
De acuerdo a los antecedentes anteriormente mencionados, el manejo de este paciente debe ser intrahospitalario.
1. Debido al dolor y dificultades que ha tenido el paciente durante la semana postraumatismo es que probablemente no se ha alimentado correctamente por lo que hay que apoyarlo medicamente con suero salino 2000 cc al día, con el fin de rehidratarlo y nutrirlo. A su vez para controlar la infección hay que administrarle vía endovenosa:
a. 1º Penicilina Sodica 6.000.000 ui c/ 8hrs.
b. 2 ºPenicilina Benzatina 6.000.000 ui una dosis diaria.
c. 3º Metronidazol 500mg c/ 6 hrs.
2. Para controlar el dolor, fiebre e inflamación hay que administrarle:
a. -Analgésico- -> Tramadol 100mg c/ 6hrs vía endovenosa.
b. -Antiinflamatorio- -> Meloxicam 15mg una vez al día vía intramuscular.
3. Erosiones faciales y laceraciones de la encía - -> Limpiarlas con Suero fisiológico y en caso de requerir puntos, suturarlas con seda 3.0
4. Luxación de piezas dentarias: Para controlar esto realizar amarra en canastillo.
5. Realizar bloqueo interdentario- -> arco de erich, con el fin de estabilizar la oclusión, mientras llega el especialista.
6. Régimen- -> Líquidos y dieta blanda
7. Controlar glicemia con hipoglicemiante - -> inyectar 50-60% de la dosis matinal de insulina NPH.
8. Cabe mencionar que por la gravedad del paciente es pertinente un monitoreo constante de los signos vitales.
9. Tratamiento rehabilitador para el alcoholismo.
Examen Clínico
•Extraoral:
–Policontuso.
–Erosiones faciales.
–Se observa aumento de volumen perimandibular derecho.
–Doloroso.
–Febril.
–Disneico.
–Glasgow 15.
•Intraoral:
–Asimetría arco mandibular.
–Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.
–Laceraciones en encia sector IV.
Examenes de Laboratorio
•PCR 250. AUMENTADO
Interpretación: Infección bacteriana
•Sat O2 98 NORMAL
•Glicemia 300 gr/dl AUMENTADA NORMAL: 80-110 mg/dl
Interpretación: Paciente diabético descompensado
•Creatininemia 0,8 NORMAL V: 0,6-1,2 mg/dl
•VHS 22 AUMENTADO Mayores de 50: 5-15mm
Interpretación: Los aumentos moderados pueden corresponder a una gran variedad de causas: Tumores malignos, infecciones y mesenquimopatías, en este caso sería podría corresponder una infección bacteriana mas por el pcr.
Hemograma
Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3 Disminuido
Hematocrito 36% Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml
Hemoglobina Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml
Hombre 12 g/dl
Interpretación:
Número total de Leucocitos 12.000 mm3 NORMAL: 5.000 y 10.000 mm3 AUMENTADO
Neutrófilos 72% Aumentado: 50- 62%
•Segmentados 95 %
•Baciliformes 7 x mm3
•Juveniles 1 x mm3
•Mielocitos 1 x mm3
•Mieloblastos 1x mm3
Desviación a la izquierda por infección aguda.
Diagnostico:
Tejidos duros:
Paciente policontuso con erosiones faciales. Fractura cerrada de etiológica traumática. Fractura completa de fractura baja de cuello de cóndilo izquierdo y fractura completa de ángulo goniaco lado derecho
Intraoral
–Asimetría arco mandibular.
–Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.
–Laceraciones en encía sector IV
Tratamiento
Luego de haber realizado la anamensis y el examen extraoral e intraoral, se debe controlar los signos vitales que son:
• Temperatura
• Presión
• Pulso
• Respiración
Realizar un trabajo multidisciplinario con el médico para que analice el origen de la disnea con una radiografía de tórax, gases en sangre, ya que podría haber existido una aspiración de vomito o de sangre cuando el paciente tuvo el accidente.
La disnea podría deberse también al cuadro séptico, a una cetoacidosis diabética, obstrucción mecánica de vías aéreas, lo cual escapa del manejo del dentista y de un medico general en Huépil.
Luego aseo de erosiones faciales y gingivales con suero fisiológico y soluciones antisépticas.
Visto que el accidente se produjo hace una semana, no es aconsejable suturar las heridas, pero si la profundidad de esas heridas ameriten suturarlas se debe reavivar los bordes de la herida y luego afrontar ambos bordes y suturar.
La movilidad de las piezas dentarias aconseja no extraerlas, a no ser que presentaran un proceso inflamatorio agudo. La preservación de estas piezas permitiría una reacomodacion de la oclusión, una vez que se proceda al reposicionamiento quirúrgico de las fracturas.
Aseo de la cavidad bucal con clorexidina al 0.12%, destartraje supragigival, retiro de placa bacteriana, con el fin de bajar la carga bacteriana.
Estabilización del estado general de paciente por medio de uso de terapia antibiótica:
Penicilina G sódica 5 millones de U.I. cada 6 hrs (via endovenosa)
Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (vía endovenosa) por microgoteo
Colutorio de clorhexidina al 0.12% 4 veces al día, preferencia después de comidas.
Otro tratamiento antibiótico más agrsivo:
Acantex(cefriaxona) 2 g cada 24 hrs via endovenosa
Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (via endovenosa) por microgoteo
Rehidratar al paciente con:
Suero Fisiológico
Tratar fiebre, el dolor e inflamación:
Una ampolla de metamizol sódico 1g disuelto en 500 cc de suero fisiológico, completar 1500cc diarios.
Una ampolla de ketoprofeno de 100mg disuelto en 100ml de suero fisiológico, dejar por perfusión intravenosa lenta (20-40 gotas en 20 min.), cada 8hrs.
Omeprazol 20 mg cada 24 hrs como protector gástrico.
Evaluar con medico diabetes (glicemia) y proceso de privación de alcohol.
Derivar lo antes posible a un centro asistencial de especialidad, con la vía venosa ya instaurada, en este caso puede existir un problema con el centro hospitalario de Los Angeles, por lo cual se podría hacer un contacto telefónico para pedir una derivación al hospital Regional de Concepción y el paciente será atendido en esa institución.
Consideraciones.
Analizar y ver la evolución de la función renal, como se comporta con los AINES y su excreción renal.
No utilizaría una ligadura bimaxilar, ya que se podría complicar la vía aérea, si se realiza no se estaría respetando el asegurar la via aérea y por consiguiente la oxigenación, podría complicar aún más la disnea, además al existir piezas con movilidad de tipo 2 en el sextante 4 y 1, no se podría realizar una buena ligadura bimaxilar.
La fractura mandibular tiene más de una semana de evolución, por lo que no es una URGENCIA su estabilización. Si es imperativo mejorar el estado general del paciente y la infección. En Huépil, el dentista y el médico solo pueden dar atención primaria del paciente y no de especialidad. La ligadura bimaxilar en el paciente, durante el traslado, podría complicar y poner en riesgo su vida, dado que, puede presentar vomitos, aumento de la dificultad respiratoria e incluso aspiración de vomito, todas complicaciones muy difíciles de manejar en una ambulancia por personal paramédico.
Otro punto a analizar para realizar una ligadura bimaxilar es que el paciente es un alcoholico crónico, puede tener un deterioro neurológico, incluso con compromiso de conciencia por lo cual, el paciente no sería un buen candidato para este procedimiento.
Diagnostico:
Paciente de 52 años de edad, diabético descompensado que cursa con proceso infeccioso, evidenciado por el resultado de los exámenes de laboratorio ( aumento de la serie blanca con desviación a la izquierda, PCR elevada y estado febril).
Al examen clínico y radiográfico se establece que es un paciente politraumatizado que presenta lesiones de tejido blando: erosiones faciales, laceración de encía en sector IV y en tejido duro (óseo y dentario): fractura de cuello de condilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho con movilidad dentaria de grado dos en las Pzas. 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 de una semana de evolución.
Valores normales del hemograma:
• Hemoglobina transporte de O2 14 – 16 g/dl.
• Eritrocitos 4.100.000 – 4.900.000 por mm3.
• Leucocitos 5.000 – 8.000 por mm3.
• Plaquetas 150.000 – 450.000 por mm3.
• Leucocitos
Neutrófilos 45 - 74%
Baciliformas 0 – 4 %
Eosinófilos 0 – 4 %
Basófilos 0 – 2 %
Monocitos 4 – 10 %
Linfocitos 16 – 45 %
Hay que poner énfasis en que el paciente esta con compromiso del estado general determinado principalmente por 3 motivos: la patología de base descompensada, el proceso infeccioso que cursa al momento de motivo de consulta y el alcoholismo crónico.
Entontes tenemos dos condiciones que van a ser determinantes en el establecimiento de un plan de tratamiento y pronóstico para este paciente, independientemente sea quirúrgico o no: La diabetes y el proceso infeccioso. (Cabe destacar que existe una actuación sinérgica de estos dos procesos, por lo cual no permite al paciente poder estabilizarse por los medios inmunitarios fisiológicos).
En cirugía existen principios de tratamiento, atendiendo a prioridades de acuerdo al daño que se ha producido en el paciente, es axial que la decisión de actuación quirúrgica, dependerá de un examen imagenologico adecuado que nos permita pesquisar ciertos daños neurológicos y un balance global de las lesiones.
Las medidas de acción inmediata son:
- control del sangramiento
- establecer la función respiratoria si se ha perdido.
- Estabilizar patologías de base
- Realizar exámenes imagenologicos pertinentes.
Bajo esto principios, el tratamiento a seguir seria el siguiente.
1º es fundamental hospitalizar inmediatamente al paciente debido al compromiso del estado general que presenta. Una vez hospitalizado podemos proceder a establecer maniobras tendientes a compensar su estado, para ello evaluaremos hidratación, fiebre, dolor y bajar su glicemia.
- Penicilina G sodica 4 mill. Cada 6 hrs (E.V)
- Dipirona E.V 1Gr cada 8 hors.
- Suero fisiológico para aportar agua y electrolitos.
- Evaluar utilización de sedacion intraoperatoria
2º Una ves compensado y estabilizado es necesario tratar las heridas de tejido blando.
- lavado profuso de las heridas con suero fisiológico, con el fin de eliminar todo agente injuriante y poder realizar una optima cicatrización. Se evalúa la necesidad de suturar los tejidos muy erosionados para mejorar el pronostico de la cicatrización y con ello la estética..
3º una vez manejado correctamente la situación en que se encontraban los tejidos lacerados y erosionados, se procede a reducir las fracturas. En este punto también se evalúa la necesidad de anestesia general v/s anestesia local ( suele ser suficiente con la A. local).
- se realiza una amarra en canastillo en la zona de las piezas con movilidad para otorgar estabilidad a los dientes y con ello poder reducir con una buena oclusion.
- Bloqueo intermaxilar con arco de erich para contención y estabilización de los cabos fracturados.
- Reducción de la fractura del ángulo para otorgar estabilización.
- Reducción de fractura de cuello de condilo para otorgar altura posterior
El bloqueo se indica por 15 días, acompañado de una dieta blanda y de acuerdo a la diabetes que presenta el paciente.
4º cuando tenemos al paciente con las fracturas reducidas, estable y sin ningún riego vital, se establece un periodo de recuperación en donde se piden nuevos exámenes radiográficos y de laboratorio para realizar un seguimiento del estado del paciente.
5º Es aconsejable un abordaje multidisciplinario en la recuperación del paciente donde es importante que se derive a un Cirujano maxilo facial, el cual indicara el tratamiento indicado con fines funcionales y estéticos, al endocrinólogo para iniciar un tratamiento de la diabetes y finalmente otorgar ayuda psicológica que ayude al paciente con el problema del alcoholismo.
Alex Martínez Del Campo
Análisis del estado del paciente.
Paciente de sexo masculino, 52 años, acude al hospital de Huépil por haber recibido una patada de caballo. Se encuentra policontuso, consciente, con múltiples laceraciones y aumento de volumen facial bilateral, siendo más considerable en el lado derecho, además de encontrarse disneico, febril y con dolor. En la anamnesis se infiere que el paciente es diabético no controlado, lo que altera la cicatrización y respuesta frente la infección. También que es alcohólico crónico, lo que conlleva a alteraciones hepáticas, problemas de coagulación y frecuentemente hacen infecciones respiratorias que afectan la ventilación. No presenta antecedentes de RAM. Al examen Intaoral se ve asimetría del arco mandibular, Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV.
Los exámenes de laboratorio evidencia las siguientes alteraciones: PCR aumentada (inflamación), hiperglicemia 300 gr/dl (70-110g/dl es lo normal),VHS amentada, anemia leve, Hematocrito disminuido, Hemoglobina disminuida, Leucocitosis con desviación a la izquierda (infección).
Radiográficamente se observa una fractura de ángulo mandibular derecho y fractura alta de la rama mandibular izquierda. La fractura se encuentra desplazada hacia la izquierda (se observa un rasgo de fractura amplio en esa zona además de un cabalgamiento de los cabos de la fractura de cuello de cóndilo)
Manejo del paciente:
• Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, respiración y temperatura).
• Verificar el ABC, es decir, verificar que la vía aérea este despejada, si la respiración esta normal o no y si la circulación esta alterada o no, esto ultimo lo comprobamos con pulso, presión arterial y llene capilar (presionar y ver si se vuelve a su color normal o no).
• Luego solicitar al médico de turno un examen físico general para descartar otras lesiónes producida por el trauma, como una contusión torácica que este generando la disnea del paciente. Además el paciente se encuentra con hiperglicemia y no se debe administrar insulina ni hipoglicemiantes sin control médico previo.
• Si es necesario, estabilizar la ventilación del paciente con intubación nasal o mascarilla de oxigeno al 100% (dependiendo del grado de disnea del paciente) 6-8 lt por minuto.
• Instaurar vía venosa para administración de:
- Suero fisiológico 0,9% (2000 cc/día): para asegurar la hodratación
- Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
- Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios.
- evaluar protocolo antitetánico por el contacto con la herradura.
• Limpiar las heridas erosivas y suturar las laceraciones que si lo amerita.
• Tratamiento de las fracturas: es necesario derivar y trasladarlo a un centro hospitalario de mayor complejidad para que se realice una osteosíntesis rígida en la fractura de ángulo y que se evalúe si en la fractura de cuello de la rama se hará osteosíntesis o tratamiento ortopédico (dependiendo de la altura de la fractura). Como en el hospital base de Los Ángeles no se encuentra el cirujano maxilofacial, habrá que derivarlo a otro centro (Concepción o Chillán).
• Debemos tener presente que el paciente ya lleva una semana con la fractura sin bloqueo, y que no tiene sentido realizarlo ahora si el paciente será derivado a un centro especializado para el tratamiento quirúrgico. Por otro lado con la infección, el grado de inflamación de la zona afectada y las características de la fractura lo más probable es que el paciente no pueda abrir la boca y sea muy doloroso y complicado realizar cualquier tipo de bloqueo. Además la fractura mandibular es tipo II por lo tanto tiene dientes solo a un lado y no será posible estabilizar los dos fragmentos con ligaduras. Finalmente, no podemos olvidar que estamos frente a un paciente alcoholico crónico, por lo que su estado síquico contraindica un bloqueo intermaxilar, además se encuentra disneico, de modo que un bloqueo comprometería más su respiración.
• Luego que se haya realizado el tratamiento correspondiente al paciente, derivarlo al medico para control de su diabetes y proporcionar apoyo sicológico para manejo del alcoholismo.
• En definitiva, nuestra misión es estabilizar al paciente y derivarlo a un centro de mayor complejidad donde pueda recibir el tratamiento adecuado.
Respuesta Caso Clínico:
Paciente policontuso.
Fractura abierta angulo mandibular derecho y fractura condilo izquierdo con desplazamiento a medial.
Subluxación pzas 1.6-4.5-4.6-4.7
Anemia.
Desviación a la izquierda.
Leucocitosis
Flegmón perimandibular derecho.
Erosiones faciales.
Laceraciones encía sector IV
Diabetes descompensada.
Disnea
OH crónico.
Tratamiento:
1. Control signos vitales.
2. Instauración de vía para tratamiento endovenoso.
3. Suero fisiológico 2000 cc/día.
4. Penicilina Sódica 5 millones c/6 horas EV.
5. metronidazol 500 mg c/6 horas EV
6. Dipirona 1 amp c/500c suero.
7. Diclofenaco sódico 75 mg. 1 amp IMc /8 hrs.
8. Omeprazol 20 mg /día V0 o Ranitidina 50 mg c/12 hrs via oral.
9. Diazepam 1 amp c/12 horas.
10. Insulina Rapida 6 U
11. Radiografía de tórax.
12. Vit K 1 amp
13. Heridas Sucias, aquellas con daño tisular exterior y una evolución mayor a seis horas:
Uso de inmunoglobulina tetánica 250 U.I. por una vez.
Anamnesis sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a los siguientes criterios:
• Si el paciente ha recibido un esquema completo o un refuerzo dentro de los últimos cinco años, no requiere vacunación.
• Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período comprendido entre 5 a 10 años o más, requiere vacunación con toxoide diftérico- tetánico
• Si el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o su estado inmunitario es desconocido, requiere esquema completo con toxoide diftérico–tetánico
14. Aseo/Curación heridas faciales.
15. Aseo heridas intraorales.
16. Ferulización de pieza subluxadas.
17. Bloqueo BIM.
18. Régimen liquido diabético.
19. Derivación lo antes posible a centro de mayor complejidad (para realizar el traslado se desbloquea al paciente)
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