miércoles, 28 de noviembre de 2007

•Realice un análisis critico del estado del paciente.
•Indique el tratamiento a realizar, paso por paso, en su centro.

44 comentarios:

aamigog dijo...

CASO CLINICO
Conducta a seguir:
Lo primero que debe hacerse es valorar al paciente considerando sus exámenes de laboratorio y su historia clínica.
Del paciente se puede inferir que es diabético (por sus valores de glicemia) presenta un cuadro infeccioso importante (por los valores de serie blanca que muestran una leucocitosis, PCR y VHS aumentadas).
Respecto a los valores de glicemia y PCR es necesario realizar un recuento fisiológico que es útil para tratar y comprender la evolución del paciente. Este recuento tiene que ver con un mediador celular: el TNF alfa, que está relacionado con los glóbulos blancos de la sangre, el endotelio y otros tejidos en el transcurso de distintas agresiones celulares, y en este caso en particular favorece que el paciente presente está infección.
Además provoca en el hí¬gado, estimulación de respuesta aguda de la inflamación, activando la sí¬ntesis de proteí¬na C reactiva, esto explicaría los valores altos de PCR del paciente y otros mediadores celulares.
En otros órganos provoca un aumento a la resistencia de la insulina, por lo tanto es hiperglicemiante, lo que favorece la descompensación hiperglicémica en un paciente diabético, aún más en uno no controlado como es este caso. El paciente también presenta una leve anemia (valor de hemoglobina).
Después de realizada la valoración de los exámenes de laboratorios, de realizar la anamnesia correspondiente, el examen clínico extra e intra oral y observar las radiografías se le debe informar al paciente de su cuadro clínico general y máxilofacial (fractura de ángulo mandibulares el lado derecho, luxación de piezas dentarias, fractura de cuello de cóndilo en el lado izquierdo) así ¬ como a un eventual acompañante.
Como primera medida se debe hospitalizar al paciente, debido a que lleva 1 semana sin consultar por su accidente y por lo tanto está con múltiples lesiones sin tratar, es un paciente con historia de alcoholismo y además está descompensado con una glicemia alta.
Una vez hospitalizado se debe priorizar el manejo del estado general del paciente, indicándole:
Régimen diabético, manejo con hipoglicemiantes (insulina cristalina subcutánea según indicación médica), control con HGT cada 6 horas.
Manejo del eventual trastorno de privación alcohólica con ansiolítico (realizar interconsulta).
Completar los exámenes con solicitud de pruebas hepáticas y de coagulación las que estarán alterados por su alcoholismo y posible trastorno hepático.
Controlar sus signos vitales cada 8 horas.
Como recibió una patada de caballo, posiblemente con contacto con la herradura, habrá que aplicar el protocolo de profilaxis antitetánica.
Se debe evaluar el hematoma originado por la patada, pues éste podría haberse infectado y estar causando el cuadro infeccioso.
Para el manejo del cuadro infeccioso, por lo tanto instaurar una vía endovenosa con un antibiótico, en este caso de preferencia penicilina sódico 4 millones endovenosa cada 6 horas y clidamicina 600 mg. cada 12 horas.
Para el dolor e inflamación dar diclofenaco sódico 75 mg. cada 12 horas.
Una vez estabilizado, habrí¬a que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encí¬a. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones habrá que determinar la necesidad de suturarlas.
Luego, habría que ferulizar las piezas que están con movilidad para estabilizar posteriormente la oclusión. En este caso la férula consistiría en la colocación de alambres fijados con composite.
Finalmente, se colocaría un arco superior e inferior, los cuales se unirán entre sí¬ con ligaduras elásticas para lograr un bloqueo intermaxilar y así¬ estabilizar la fractura de cuello de cóndilo del lado izquierdo (indicando cortar con tijeras los elásticos en caso de vómitos) y la fractura del ángulo de la mandí¬bula del lado derecho, mientras llega el cirujano maxilofacial.
Respecto a estos dos últimos puntos, es mejor un arco de erich y alambres pues provocan mejor compresión de los cabos de fractura y además da estabilización a las piezas dentarias. Luego de reducir ambas fracturas se debe controlar radiográficamente. Hay que controlar que las fracturas no estén en contacto con cavidad oral y si es necesario suturar por planos dentro de boca.
Se le debe realizar aseo bucal con clorhexidina 3 veces al día y dejar con una dieta blanda y liquida (régimen diabético) para mantenerlo con las calorías necesarias.
El paciente debe seguir siendo controlándose con exámenes (hemograma, PCR, VHS, etc.) para evaluar su evolución, ya que con el tratamiento antibiótico y el aseo quirúrgico debiera haber disminuido la leucocitosis, PCR, VHS e indirectamente favorecerá la compensación de los valores de glicemia.
Una vez tratado el paciente, habrá que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo con un especialista para tratar esta enfermedad.
Por último, ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo con el hospital. Este punto es muy importante porque si el paciente sigue con este problema, su diabetes no podrá ser compensada.

Amparo Amigó

andrea dijo...
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andrea dijo...

ANALISIS DE ESTADO DEL PACIENTE

Paciente con trauma cráneo encefálico leve, conciente (Glasgow 15)
Policontusiones, heridas faciales
Edema mandibular
Sintomatología dolorosa, disneico, febril

Movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7
Laceraciones en encía sector IV

Diagnóstico:
 Fractura mandibular de ángulo derecho
 Fractura de cuello de cóndilo mandibular lado izquierdo

No son fracturas conminutas, son fracturas favorables.

Interpretación de los estudios de laboratorio:
- PCR 250  esta indicando que hay un proceso infeccioso importante
- Saturación normal
- Glicemia 300 mg/dl  glicemia aumentada. Es un paciente diabético no controlado; además, esta con una infección que altera aun mas la glicemia.
- Creatininemia normal  no hay restricción para indicación de medicamentos de excreción renal.
- VHS esta aumentado. Está indicando que hay alguna infección, inflamación o neoplasia.
- Hemograma:
 eritropenia
 hematocrito y hemoglobina disminuidas
El paciente tiene o tuvo hemorragias; producto de esto puede estar cursando con anemia leve.
 Leucocitosis con desviación a la izquierda  se debe a la infección con la que cursa el paciente, se produce una súper producción de células juveniles.

Manejo:
Debe realizarse la anamnesis y posteriormente el examen clínico extra e intraoral, constatándose de que los signos vitales estén dentro de parámetros normales; además para saber cual cuan grave está el paciente. Se debe evaluar la disnea del paciente, ya que puede estarse produciendo indirectamente por la fractura mandibular, que desestabiliza los músculos de la lengua y la lleva hacia atrás, produciendo obstrucción de la vía aérea o bien producto de la descompensación de la diabetes (considerar la necesidad de realizar intubación por vía nasal o submental  lo más probable es que se utilice al momento de la cirugía; en el consultorio lo más probable es que no se realice). Debe solicitarse con urgencia exámenes complementarios, que en este caso, serán sólo radiografías (recursos escasos).
Se debe hospitalizar al paciente. No se puede tratar ambulatoriamente porque el cursa con un cuadro de carácter grave (por la diabetes no controlada, el alcoholismo, la infección, la anemia).
Debe controlarse la infección, mediante la administración de fármacos por vía venosa. Podría darse Penicilina sódica 4.000.000 UI cada 6 hrs. Además se podría administrar metamizol sódico (económico, eficiente, fácil obtención) para alivio del dolor, junto con la administración constante de suero.
Deben lavarse las heridas de la cara para disminuir posibles focos de infección.
Posteriormente, se debe reducir la fractura habiendo anestesiado antes para mitiga el dolor que esto produce. Se debe realizar bloqueo intermaxilar usando arcos de Erich (lo más probable es que no hallan arcos; si no hay usar ligaduras de alambre). Además para las piezas luxadas debe usarse ligadura en canastillo.
Se debe indicar dieta blanda al paciente además de la administración de suero fisiológico para evitar la deshidratación.
Una vez que el paciente esté estabilizado, podrá derivarse al hospital para realizarse el tratamiento con el cirujano maxilofacial; donde lo más posible es que, dependiendo del tiempo y de la evolución de las fracturas, se realice cirugía con osteosíntesis rígida (dependiendo de los recursos del hospital). La cirugía debe ser atendida por un equipo multidisciplinario, dadas las características del paciente; el que debe ser tratado posteriormente por un especialista en diabetes (endocrinólogo).


Andrea Montecinos O.

carolina dijo...
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carolina dijo...

.

carolina dijo...

Análisis crítico:

Diagnóstico del paciente: paciente de “52” años, diabético no compensado, policontuso, sin compromiso de conciencia, con fractura de ángulo mandibular lado derecho y fractura de cuello de cóndilo del lado izquierdo; producto de un traumatismo máxilofacial provocado por una patada de caballo.
Paciente cursa con un cuadro infeccioso, evidenciado en los exámenes de laboratorio y signos y síntomas clínicos.
- PCR aumentada
- Leucocitosis con desviación a la izquierda
- Fiebre
- Dolor
- Disnea : producida en esta situación por la posible reproposición lingual o bien por el estado no compensado de diabetes.

Además, presenta asimetría del arco mandibular, movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.
- Al ser diabético y no estar en control médico, más aun, al estar presentando una infección, esta causa en respuesta una inflamación de los tejidos, lo que aumenta la glicemia y descompensa al paciente.


Tratamiento

Primero debe realizarse una correcta pero rápida anamnesis; además del examen clínico extra e intraoral cuidadosamente para evitar aumentar el dolor. SE deben solicitar examenes complementarios acorde con lo arrojado por el examen clínico y por la impresión diagnóstica, además de los recursos disponibles. Solicitaría en toda instancia, radiografías.

El paciente debe hospitalizarse para ser estabilizado. Se deben controlar los signos vitales y monitorear éstos cada cierto tiempo dependiendo de la evolución del paciente y de cómo estuviesen estos al momento del primer control.

Se debe solicitar respaldo del médico de turno para evaluación de la descompensación y posterior control de la glicemia.
Se debe administrar, además, antibióticos del tipo Penicilina 4 millones UI cada 6 hrs vía endovenosa, además de un analgésico y antiinflamatorio. Administrar suero con dipirona en solución 1 g por 100 ml de suero fisiológico, además de diclofenaco 75 mg cada 12 hrs.
Luego de controlar al paciente se debe tratar lo que es el trauma y sus consecuencias en este caso las heridas en la piel y laceraciones de la encia ,donde lo mas importante es limpiar estas lavandolas muy bien con agua y las laceraciones evaluar si es necesario suturarlas. Luego tratar la fractura bilateral previo colocacion de anestesia local ,colocacion para las piezas luxadas amarra en canastillo ,posteriormente reposicionar la mandibula en una correcta posición y asi obtener una adecuada oclusion del paciente luego hacer una bloqueo intermaxilar con ligadura bimaxilar con colocacion de arco de erich idealmente para una correcta estabilización mandibular hasta que sea posible control con cirujano maxilofacial.

Se debe controlar este bloqueo para ver como el paciente se maneja con esto y que no traiga consecuencias que afecten su estado general. Indicar dieta blanda ,interconsulta con especialista para un correcto control de la patología de base y asesoramiento para manejar alcoholismo.

maria isabel dijo...

Paciente presenta fractura de cuellos de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho, además de movilidad tipo II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7. y laceraciones en encía del sector IV; de una semana de evolución. Por otra parte, cursa con un proceso infeccioso (fiebre, PCR aumentada y leucocitosis).
Es importante señalas que es diabético descompensado (glicemia elevada), alcohólico crónico, en buen estado de conciencia (glasow 15), febril, disneico y doloroso, policontuso con múltiples erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho y presenta asimetría del arco mandibular.

Conducta a seguir:

- Lo primero que debe hacerse es hospitalizar al paciente, debido a su estado de salud general (lleva 1 semana sin recibir atención médica, cursa con un proceso infeccioso, presenta disnea, la diabetes no está controlada y es alcohólico crónico)

- Una vez hospitalizado se le deberá colocar una vía endovenosa con suero salino al 0.9%, Penicilina G sódica 4 millones EV. c/6 horas y dipirona endovenosa 1gr c/8 hrs (ATB y analgésico antipirético, respectivamente)

- Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encía. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones de la encía si fuera necesario habría que suturar con seda 3-0.

- Luego, habría que reducir la fractura bajo anestesia local ( si es posible) e intubación nasal, hacer el amarre en canastillo para las piezas luxadas y un bloqueo intermaxilar con alambres (idealmente utilizando un arco de Erich) y así estabilizar la fractura. Se reduce la de ángulo para dar estabilidad a la rama y luego del cuello de cóndilo para devolver la altura posterior. Se deja así por 15 días, con dieta blanda por 40 días y reposo.

- Una vez tratado el paciente, habría que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo con un especialista para tratar esta enfermedad. Que realice un régimen diabético y administrar hipoglicemientes.

- Ayudarlo, por último, con el alcoholismo crónico que sufre, proporcionándole una red de apoyo, en conjunto con su familia. Administrar ansiolíticos si fuese necesario.

leonorcinha dijo...
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leonorcinha dijo...

Análisis del Paciente:


Paciente 52 años, género masculino. Traumatismo maxilofacial por patada de caballo, de 1 semana de evolución. Diabético descompensado, alcohólico crónico, conciente. Policontuso con erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho. Doloroso, febril y disneico. Sin antecedentes quirúrgicos ni de reacciones alérgicas a medicamentos. Presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 y laceraciones en la encía del sector IV.


Análisis de exámenes de laboratorio:

- PCR aumentada por presencia de proceso infeccioso.
- Saturación de O2 normal
- Glicemia elevada, hiperglicemia por diabetes no compensada, agravada por proceso infeccioso.
- Creatininemia normal
- VHS elevado por proceso inflamatorio-infeccioso

Hemograma:

- Eritropenia
- Hematocrito disminuido
- Hemoglobina disminuida, presenta anemia leve
- Esto se debe a la hemorragia que cursó (o cursa) el paciente debido al traumatismo.

- Leucocitosis, por el curso de un proceso infeccioso

- Desviación a la izquierda, por infección.


Diagnóstico de Fracturas:

Presenta fracturas no conminutas de ángulo mandibular derecho y de cuello de cóndilo del lado izquierdo.


Manejo del Paciente:

Posterior a una correcta anamnesis, examen clínico y análisis de exámenes complementarios, en este caso radiografías y de laboratorio, se debe:

1. Hospitalizar al paciente, por gravedad y duración del cuadro, diabetes descompensada, y compromiso del estado general.

2. Estabilización del paciente:
- Chequeo de signos vitales
- Análisis de vía aérea: El paciente se encuentra disneico. Esto puede deberse a la reproposición lingual debido a la fractura, al edema o a una descompensación diabética. Se determina la causa, y debe obtenerse una buena vía aérea, si es necesario, se intuba o se realiza la traqueotomía. (probablemente en este caso no sería necesario)
- Instauración de vía venosa: Se administra suero salino, y terapia antibiótica (Penicilina sodica, 4.000.000 UI c/6 horas) y terapia analgésica antiinflamatoria (Metanizol sódico, 1 g c/8 horas)
- Se debe evaluar la necesidad de uso de hipoglicemiantes (trabajo con el médico de turno)
- Protocolo antitetánico por contacto con herradura de la pata del caballo.
- Evaluar uso de ansiolíticos en caso de crisis por privación alcohólica.
- Control de signos vitales cada 8 horas.

3. Manejo de tejidos blandos, posterior a la estabilización del paciente.
- Se anestesia al paciente de manera local y de acuerdo a las zonas a limpiar.
- Tanto las erosiones faciales y las laceraciones de encía se lavan profusamente con suero o agua, se examinan bien, detalladamente y se retira cualquier cuerpo extraño.
- Evaluar la necesidad de sutura (por la naturaleza del caso, probablemente las laceraciones de encía necesitarán sutura. Puede usarse seda 3/0)

4. Estabilización de las fracturas:
- Se anestesia bilateralmente el nervio dentario inferior.
- Primero, se realiza una amarra en canastillo en las piezas que se encuentran con movilidad grado II (1.6, 4.5, 4.6, 4.7) para preservar y mantener una oclusión estable posterior al bloqueo.
- Luego se realiza un bloqueo intermaxilar con Arcos de Erich y ligaduras elásticas idealmente (para una buena estabilización de la fractura de cóndilo). Si no se dispone de estos recursos, se utilizan ligaduras de alambre. Este bloqueo debe permanecer por 15 días.
- Se indica dieta blanda, con régimen diabético

5. Control con exámenes complementarios:
- Se solicitan radiografías para controlar que el bloqueo esté correcto.
- Idealmente, se solicitan nuevamente los exámenes de labotario para controlar la evolución del paciente.

6. Interconsultas:
Por las condiciones del paciente, este cuadro debe tratarse en conjunto con un equipo multidisciplinario:
- Cirujano Maxilofacial: Evaluación y corrección de fracturas.
- Endocrinólogo: Control de diabetes y de posibles consecuencias del alcoholismo a nivel sistémico.
- Psicólogo: Manejo del alcoholismo crónico, con redes y grupos de apoyo para el y la familia.



Leonor Cifuentes Hernández.

daly dijo...
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daly dijo...

Caso clínico cirugía examen V
Análisis del estado del paciente:
•Paciente 52 años, con DM descompesada, alcohólico crónico, sin antecedentes de RAM; presenta politrauma con erosiones faciales y asimetría tercio facial inferior. Con compromiso leve de conciencia (Glasgow 15), .
DG.: fractura de ángulo mandibular derecho y cuello de cóndilo izquierdo, de una semana de evolución.

Análisis de exámenes de laboratorio:
•La hemoglobina y hematocrito se encuentra disminuidos.
•Leucocitosis y desviación hacia la izquierda de la serie blanca (hay infección).
•La PCR se encuentra aumentada (indica inflamación).
•Glicemia esta aumentada, producto de la inflamación e infección, provocando la descompensación diabética.
•Creatininemia disminuida (indica función renal alterada).
•VHS aumentada, por la infección.

Procedimiento:
•Control de signos vitales
•Análisis de vía aérea: disnea por retroposición lingual y/o por absceso.
•Hospitalizar e instaurar via endovenosa.
•Administración de suero fisiológico: con esto el paciente se hidrata y se estabiliza la diabetes.
•Se puede suministrar vitamina K para evitar hemorragias, por antecedente de alcoholismo crónico (mayor tendencia a coagulopatias).
•Administrar hipoglicemiantes EV para normalizar glicemia.
•Terapia ATB: penicilina sódica 4-5 millones UI c/ 6 horas vía IM o EV.
•Terapia analgésica y antiinflamatoria: Metanizol sódico 1g c/8 horas diclofenaco sódico 75 mg.
•Drenar absceso: producto del hematoma, ya que esta provocando disnea, lo que puede comprometer rápidamente la vías respiratorias altas.
•Anestesiar, se realiza ligadura en canastillo de las piezas con movilidad grado II y llevar la mandíbula a posición para establecer la oclusión, para realizar el posterior bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre.
•Luego derivar a un centro hospitalario para realizar la cirugía y osteosíntesis rígida.

DARLEEN JEREZ OLATE

Veronica dijo...

DIAGNOSTICO E INTERPRETACION DIAGNOSTICA.

Paciente sexo masculino, 52 años, diabético no controlado con glicemia de 300 gr/dl , OH crónico, se presenta con estado de conciencia normal (Glasgow 15) , policontuso, disnea, cursa con fiebre y se observa un aumento de volumen en zona mandibular derecha. Relata haber recibido golpe (patada de caballo) hace una semana y no haber recibido atención.

El paciente presenta disnea la cual puede ser ocasionada por la reproposición lingual que debe estar obstruyendo las vías aéreas.

Al examen clínico intraoral presenta movilidad de piezas dentarias Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.
y laceraciones en encía sector IV.

Al examen radiológico presenta fracturas no conminutas en el tercio inferior. A la imagen : fractura unilateral de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de condilo en lado izquierdo.

Los valores de los exámenes complementarios de laboratorio nos evidencian que el paciente cursa con un cuadro infeccioso importante:

PCR : 250  AUMENTADA
VHS : 22  AUMENTADA
LEUCOCITOS : 12.000 mm3  LEUCOCITOSIS



De los otros valores podemos desprender que :

ERITROCITOS : 3,5x106/mmm3 ANEMIALEVE
HEMATOCRITO : 36%  ANEMIA LEVE
HEMOGLOBINA : Hombre 12 g/dl  LEVE DISMINUCION
CREATININEMIA : 0.8  NORMAL


Se debe tener en cuenta que la diabetes no controlada, su alto valor de glicemia y la condición de OH crónico serán datos relevantes para la decisión del accionar con el paciente.


CONDUCTA A SEGUIR.

Realizar de la manera mas exacta y precisa la anamnesis de manera que permita recolectar la mayoría de los antecedentes sobre la causa de las lesiones, la historia medica pasada del paciente y su condición actual.

Continuar con el examen físico general, luego realizar el examen extraoral e intraoral detalladamente con la inspección, palpación y auscultación del paciente, si es necesario para saber si hay crepitación o no en las áreas de la fractura. Solicitar exámenes complementarios, en este caso, exámenes de laboratorio y radiográficos.

Continuar con la valoración de los exámenes de sangre y comparar con los valores normales para determinar la condición sistémica del paciente.
Esta valoración de los exámenes complementarios nos llevaron al diagnostico y así determinar el plan de acción con el paciente teniendo en cuenta que se esta en un servicio publico y no se cuenta con todos los recursos óptimos para la resolución optima del caso clínico y además no es posible la derivación al especialita.

Tratamiento.

La primera acción a realizar con el paciente es ingresarlo al servicio para poder controlarlo de manera efectiva y minimizar los riesgos, ya que lleva una semana de transcurso de su lesión y además debemos lograr tratarlo aun teniendo una diabetes descontrolada y al tener antecedentes de OH crónico podemos sospechar que si no es ingresado, la administración de los medicamentos no será efectiva pues tendrá recurrente ingesta de alcohol lo que interferirá en el metabolismo de los fármacos.

Al ingresar al paciente controlar los signos vitales, registrarlos y monitorear cada 8 horas.

Realizar la colocación de la vía endovenosa para comenzar con administración de suero fisiológico al 0.9% y conjuntamente administrar la Terapia antibiótica para poder estabilizar al paciente y eliminar el proceso infeccioso, realizar el goteo lento, durante aproximadamente una hora, para evitar reacciones molestas de la fleboclisis rápida como el ardor en las venas. Administrar Penicilina G sódica de 4 millones IV, se eligió este antibiótico betalactámico bactericida por su vida media que es de 15 a 60 minutos y sus niveles terapéuticos persisten de 2 a 4 horas, además se elimina en un 90% por secreción tubular, lo cual es importante para este paciente pues presentaba una creatininemia dentro de rangos normales y su condición de alcohólico crónico impiden la administración de un fármaco hepatotóxico o con metabolismo mayoritariamente hepático ya que pudiese no tener el mismo efecto, pues dicha condición afecta a los componentes celulares del hígado pudiendo presentar el paciente esteatosis, hepatitis, fibrosis o cirrosis alcohólica lo que disminuye el efecto de la antibioticoterapia.

Administrar Metamizol sódico, 1 ampolla de 2ml (1 gr, dosis máxima 4 grs.) Vía Intramuscular, cada 8 horas, previa administración se debe haber consultado si tiene antecedentes de hipersensibilidad al principio activo, eligiendo vía intramuscular a pesar de tener una vía venosa instaurada ya que la inyección directa del metamizol puede generar hipotensión. Sugerir posteriormente que se debe evitar que si consume metamizol no ingiera alcohol pues este interfiere potenciando los efectos cuando se consume simultáneamente, aumentando así la toxicidad.
En el caso que la presente buscar una alternativa, como elección Diclofenaco sódico, 1 ampolla que contiene 75 mgs. del principio activo, cada ocho horas.

Continuar con el manejo de los tejidos blandos, mediante la desinfección y curación de las lesiones faciales utilizando suero fisiológico y gasa estéril. Las laceraciones intrabucales también deben ser limpiadas y eliminar cualquier presencia de cuerpo extraño en ellas y evaluar necesidad de sutura.

Seguir con el Tratamiento funcional ortopédico, con la ferulización de las piezas dentarias con movilidad para poder estabilizarlas, si contamos con los insumos necesarios realizar ligaduras tipo canastillo y luego realizar Arco de Erich para lograr mayor estabilidad y realizar el Bloqueo intermaxilar. Otra opción es ferulizar colocando alambres fijados con composite y luego colocar arcos superior e inferior unidos con ligaduras elásticas. La elección de la forma de estabilización depende básicamente de los insumos del lugar. Todo este bloqueo intermaxilar para lograr estabilizar la fractura para luego derivar al Cirujano Maxilofacial, el cual según lo disponible en el Hospital realizara el tratamiento definitivo.

Es importante solicitar el control de la glicemia y hacer la interconsulta con el especialista para el tratamiento de la Diabetes que presenta. Además realizar la interconsulta para la atención de su alcoholismo pues este es un factor clave en el control de la diabetes ya que el alcohol interfiere en el efecto de los hipoglicemiantes. Y además interconsulta con especialista para vigilar la serie roja de la sangre y evaluar su condición, pesquisar la causa y tratarla.




Verónica Pinto Faúndez.

constanza dijo...
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Lorena dijo...

Análisis crítico del paciente:

Paciente policontuso, con múltiples erosiones faciales, edema perimandibular derecho, con una semana de evolución, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), sintomatología dolorosa, febril y disneica.

Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Interpretación exámenes laboratorio:
- PCR y VHS aumentada, nos está indicando la presencia de un proceso infeccioso
- Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales
- Glicemia de 300 mg/dl aumentada (x: 70-110 gr/dl), lo que está evidencia la patología diabética del paciente que no se encuentra compensada, considerando que le proceso infeccioso con el que cursa, agrava más la condición.
- Creatininemia normal, por lo que se pueden indicar m fármacos de excreción renal. Sin embrago se debe considerar el daño hepático del paciente (OH+) en la indicación de fármacos.
- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuidas, producto de microhemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.
b) Leucocitosis con desviación a la izquierda, clara evidencia de procesos infeccioso con el que cursa el paciente.

Diagnóstico traumatológico:

Presenta fractura de ángulo mandibular derecho. Fractura de cuello de cóndilo izquierdo.

Tratamiento:

a) Evaluar signos vitales: respiración, pulso, presión, temperatura

b) Limpieza de heridas con suero fisiológico. Esto se puede realizar ya que el paciente ya lleva una semana en este estado, es decir, podemos dedicarnos a limpiara superficialmente las heridas, eliminando cuerpos extraños, si los hubiese, además por tener que instaurar vías posterioremente, en zona limpia.

c) Estabilización del paciente: manejo intrahospitalario, por lo delicado de su estado, donde aprovechamos de controlar no sólo repercusiones del traumatismo, sino también, condiciones del paciente como alcoholismo y diabetes no controlada.

d) Despejar vía aérea. Asegurarse de aspirar secreciones de vía aérea, y erradicar todo cuerpo extraño que se pudiese aspirar, ya que debemos administrar O2 , 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente con disnea, que más bien ayuda a tranquilizar al paciente, al saber que está con oxígeno y nos asegura la vía aérea.

e) Posteriormente se instaura via endovenosa para estabilización hemodinámica, utilizando suero fisiológico 0.9% de NaCl. (1500cc).

f) Se aprovecha esta vía para administración de fármacos:
- 1 ampolla (1gr en 500cc) de dipirona en suero, analgésico antipirético.
- Profenid (ketoprofeno 5 mg en 500 cc suero). Antiinflamatorio. En este caso se administra una dosis inicial vía EV y las demás en bolo. (20-40 gotas en 20 min c/8 hr)
- ATB: Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.

g) Considerar protocolo antitetánico, por patada de caballo, donde existe contacto con la herradura.

h) Observar al paciente por presencia de Síndrome de Abstinencia alcoholica. Bajo tal caso, se debiesen administrar tranquilizantes menores.

c) Una vez estabilizado, habría que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encía. Se realizó al limpieza con anterioridad, o que resta es suturar heridas, que si bien podrían encontrarse ya con inicio de cicatrización, debido al tiempo transcurrido, debiese volverse a afrontar los bordes para lograr líneas más limpias, estéticas y definidas, sin recogimiento de tejidos.

d) Tratamiento de la fractura: Anestesia, posterior bloqueo intermaxilar, utilizando arcos de Ering, ya que éstos poseen la ventaja de tener especies de ganchos que permiten utilizar, para el bloqueo, elásticos y no alambres, en caso de que le paciente pudiera sentirse ahogado o tuviera reflejos nauseosos. Esto es importante, ya que es un paciente disneico, por lo que se dejará con elásticos, que pueden ser fácilmente cortados por el paciente, con una tijera, len caos de sentirse ahogado. De todas formas, para evitar esto, se recomienda utilizar en él, un ansiolítico suave, ya que de esta forma evitamos que se desespere por le uso de este bloqueo, y además prevenimos síndromes de abstinencia alcohólicas.

e) Control, de signos vitales cada 8 horas

f) Indicaciones de dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar la paciente usando bombillas por ejemplo, no olvidando su condición diabética.

g) Enjuagatorios de clorhexidina al 0.12 % cada 8 horas.

h) Derivar posteriormente al cirujano maxilofacial, para tratamiento de su fractura (quirúrgica si fuese necesario), endocrinológo (seguimiento y control de DM).


Lorena Espinoza Colombo

Javiera dijo...

Paciente sin alteracion neurológica ni compromiso de conciencia(glasgow 15), antecedentes de alcohólismo crónico, sin antecedentes de RAM, policontuso, con erosions faciales, aumento de volumen perimandibular derecho y dolor en la zona, fiebre y disnea.

Primero que nada, el examen extraoral y radiográfico nos permite diagnosticar una fractura de ángulo madibular derecho, fractura de cuello de cóndilo izquierdo y luxación de las pzas. 1.6, 4.5, 4.6, 4.7. Además presenta laceraciones en la encía (sector IV) y asimetría del arco mandibular.

Examenes de laboratorio:
*PCR 250: Se acepta un máximo de 5, lo que implica que hay una infección en curso.
*Glicemia 300 gr/dl: Hasta 100 se considera normal. Cuando resulta sobre 200 gr/dl en una sola toma, a cualquier hora del día, se diagnostica la diabetes mellitus. Por lo tanto el paciente es diabético y está descompensado.
*VHS 22: Dependiendo de cómo se realice el examen es el límite normal que se acepta, pero como promedio se puede decir que esta alcanza un máximo de 10. El valor aumentado indica de manera más específica que el paciente está cursando con una infección.
* La saturación de oxígeno y la creatininemia están de los valores normales. Por lo tanto, el paciente ventila bien, y no presenta porblemas de filtración renal.

Hemograma:
Conteo bajo de eritrocitos, Hematocrito bajo y Hemoglobina baja, indican que el paciente tuvo o mantiene una hemorragia de poca magnitud, ya que los valores muestran una leve anemia.
La serie blanca nos muestra un aumento de neutrófilos y baciliformes (desviación a la izquierda), presencia de juveniles, mielocitos y mieloblastos, lo que significa la presencia de una infección importante en el paciente.

Paciente debe ser hospitalizado e ingresado por el GES como "urgencia odontologica".

Nuestra labor como odontólogo general es estabilizar al paciente para después derivarlo al hospital base de Los Angles. Este procedimiento se completará con la participación de un equipo multidiciplinario, con médico general y nutricionista.
Primero, dbemos estabilizar la diabetes del paciente, lo que lograremos con la ayuda de un médico general o especialista que lo compensará con insulina.
Se debe establecer una vía permeable, mediante suero fisiológico al 0,9%, para manentener la hidratación y permitir la colocación de medicamentos endovenosos.
Se necesitan de antibióticos para iniciar una terapia empírica, pudiendo ser Penicilina G sódica 4 millones de UI cada 6 horas, pero hay que recordar que el paciente presentaba laceraciones en la encía del grupo IV y no sabemos si presentaba algún grado de enfermedad periodontal, lo que significa que en la infección pueden estar participando tanto bacterias gram positivas como gram negativas. Debemos, entoces, administrar un antibiótico que abarque un espectro más amplio, como una cefalosporina de primera generación (presente en la gama de fármacos disponibles en el GES)Cefazolina 500 mg cada 12 hrs, mínimo por 7 días.
Como terapia antiinflamatoria, analgésica y antipirética se puede administrar Metamizol sódico 1 g cada 8 horas.
Se lavan las laceraciones profusamente con suero fisiológico, eliminando cualquier cuerpo extraño. Se buscan áreas de drenaje purulento antes de suturar y se evalúa la colocación de un drenaje, las áreas límpias se suturan con seda 3.0.
Se debe realizar un bloqueo intermaxilar para establizar las fracturas, con alambre y arco de Erich si es posible, previa estabilización de las pzas. luxadas, con amarre en canastillo.

Deben realizarse examenes complementarios de laboratorio, para evaluar su estado hepático y la evolución de la infección, y exmamenes radiológicos para verificar que no hayan más fracturas. Evaluar la disnea, ya que puede deberse a la obstrucción que generan los trozos desplazados de las fracturas hacia la línea media, o bien puede deberse a la expansión de la infección hacia espacios faríngeos.

Una vez estabilizado, se deriva el paciente al cirujano maxilofacial para que realice la osteosíntesis alámbrica o rígida ( según disponibilidad en el hospital). Se realiza una interconsulta con una nutricionista para que establesca el régimen diabético, además de una interconsulta con un especialista para tratar y controlar la diabetes del paciente.

Javiera Llanos P.

Maria Jose dijo...

Análisis crítico del paciente:

Paciente con múltiples erosiones faciales, mùltiples contusiones, edema perimandibular derecho, con una semana de evolución, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), sintomatología febril, dolorosa y disnea.

Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Interpretación exámenes laboratorio:
- VHS y PCR aumentadas, lo que demuestra claramente la existencia de un proceso infeccioso.
- Glicemia de 300 mg/dl, es decir, aumentada (normal: 70-110 gr/dl). Esto nos dice que la diabetes del paciente no está controlada. Además se debe considerar que su estado de infección agrava más su estado.
- Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales.
- Creatininemia de valores normales. Por lo tanto podemos indicar medicamentos de excreción renal siempre considerando el posible daño hepático del paciente (OH+) en la indicación de fármacos.
- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuidas, producto de microhemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.
b) Leucocitosis con desviación a la izquierda lo que confirma su el estado de infección.
Diagnóstico traumatológico:

Paciente con fractura de ángulo mandibular derecho. Fractura de cuello de cóndilo izquierdo.

Tratamiento:

a) Evaluación de signos vitales: presión, temperatura, respiración y pulso

b) Limpieza de heridas con suero fisiológico. Se realiza ya que el paciente lleva una semana así, por lo que podemos dedicarnos a limpiar las heridas y eliminar cuerpos extraños en caso de presentarse. Además para poder trabajar en zona limpia.

c) Estabilización del paciente: manejo intrahospitalario producto de su estado grave. Controlamos no sólo los daños del trauma, sino también su condición alcohólica y diabética.

d) Despejar vía aérea. Aspirar secreciones, erradicar todo cuerpo extraño y administrar O2 , 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente con disnea esto no sólo nos asegura la vida aérea sino también tranquiliza a nuestro paciente.

e) Instaura vía endovenosa para estabilización hemodinámica. Uso de suero fisiológico 0.9% de NaCl. (1500cc).

f) Mediante esta vía administramos los fármacos:
- 1 ampolla (1gr en 500cc) de dipirona en suero, analgésico antipirético.
- Profenid (ketoprofeno 5 mg en 500 cc suero). Antiinflamatorio. En este caso se administra una dosis inicial vía EV y las demás en bolo. (20-40 gotas en 20 min c/8 hr).
- ATB: Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.

g) Considerar protocolo antitetánico, por patada de caballo ( contacto con herradura).

h) Observar al paciente por presencia de Síndrome de Abstinencia alcohólica. Bajo tal caso, se debiesen administrar tranquilizantes menores, que es lo más recomendable.

c) Una vez estabilizado, manejar los tejidos blandos. Suturar heridas, que si bien podrían encontrarse con inicio de cicatrización debido al tiempo transcurrido, debiese volverse a afrontar los bordes para lograr líneas más limpias, estéticas y definidas, sin recogimiento de tejidos.

d) Tratamiento de la fractura: Anestesia y bloqueo intermaxilar, utilizando arcos de Ering porque nos permiten uso de elásticos y no alambres, en caso de que el paciente sienta ahogos o tuviera reflejos nauseosos. Considerar que es un paciente disneico por lo que los elásticos pueden ser removidos o cortados fácilmente en caso de problemas. De igual forma, se recomienda uso de un ansiolítico suave para evitar alguna desesperación por le uso de este bloqueo o por un síndrome de abstinencia alcohólica.

e) Controlar sus signos vitales cada 8 horas.

f) Indicaciones: dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar la paciente usando bombillas por ejemplo, pero sin olvidar su condición diabética.

g) Enjuagatorios de clorhexidina al 0.12 % cada 8 horas.

h) Derivar posteriormente al cirujano maxilofacial, para tratamiento de su fractura (quirúrgica si fuese necesario), endocrinológo (seguimiento y control de DM).

María José Martínez

alejandra dijo...

Análisis crítico del paciente:

Paciente con múltiples erosiones faciales, mùltiples contusiones, edema perimandibular derecho, con una semana de evolución, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), sintomatología febril, dolorosa y disnea.

Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Interpretación exámenes laboratorio:
- VHS y PCR aumentadas, lo que demuestra claramente la existencia de un proceso infeccioso.
- Glicemia de 300 mg/dl, es decir, aumentada (normal: 70-110 gr/dl). Esto nos dice que la diabetes del paciente no está controlada. Además se debe considerar que su estado de infección agrava más su estado.
- Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales.
- Creatininemia de valores normales. Por lo tanto podemos indicar medicamentos de excreción renal siempre considerando el posible daño hepático del paciente (OH+) en la indicación de fármacos.
- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuidas, producto de microhemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.
b) Leucocitosis con desviación a la izquierda lo que confirma su el estado de infección.
Diagnóstico traumatológico:

Paciente con fractura de ángulo mandibular derecho. Fractura de cuello de cóndilo izquierdo.

Tratamiento:

a) Evaluación de signos vitales: presión, temperatura, respiración y pulso

b) Limpieza de heridas con suero fisiológico. Se realiza ya que el paciente lleva una semana así, por lo que podemos dedicarnos a limpiar las heridas y eliminar cuerpos extraños en caso de presentarse. Además para poder trabajar en zona limpia.

c) Estabilización del paciente: manejo intrahospitalario producto de su estado grave. Controlamos no sólo los daños del trauma, sino también su condición alcohólica y diabética.

d) Despejar vía aérea. Aspirar secreciones, erradicar todo cuerpo extraño y administrar O2 , 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente con disnea esto no sólo nos asegura la vida aérea sino también tranquiliza a nuestro paciente.

e) Instaura vía endovenosa para estabilización hemodinámica. Uso de suero fisiológico 0.9% de NaCl. (1500cc).

f) Mediante esta vía administramos los fármacos:
- 1 ampolla (1gr en 500cc) de dipirona en suero, analgésico antipirético.
- Profenid (ketoprofeno 5 mg en 500 cc suero). Antiinflamatorio. En este caso se administra una dosis inicial vía EV y las demás en bolo. (20-40 gotas en 20 min c/8 hr).
- ATB: Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.

g) Considerar protocolo antitetánico, por patada de caballo ( contacto con herradura).

h) Observar al paciente por presencia de Síndrome de Abstinencia alcohólica. Bajo tal caso, se debiesen administrar tranquilizantes menores, que es lo más recomendable.

c) Una vez estabilizado, manejar los tejidos blandos. Suturar heridas, que si bien podrían encontrarse con inicio de cicatrización debido al tiempo transcurrido, debiese volverse a afrontar los bordes para lograr líneas más limpias, estéticas y definidas, sin recogimiento de tejidos.

d) Tratamiento de la fractura: Anestesia y bloqueo intermaxilar, utilizando arcos de Ering porque nos permiten uso de elásticos y no alambres, en caso de que el paciente sienta ahogos o tuviera reflejos nauseosos. Considerar que es un paciente disneico por lo que los elásticos pueden ser removidos o cortados fácilmente en caso de problemas. De igual forma, se recomienda uso de un ansiolítico suave para evitar alguna desesperación por le uso de este bloqueo o por un síndrome de abstinencia alcohólica.

e) Controlar sus signos vitales cada 8 horas.

f) Indicaciones: dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar la paciente usando bombillas por ejemplo, pero sin olvidar su condición diabética.

g) Enjuagatorios de clorhexidina al 0.12 % cada 8 horas.

h) Derivar posteriormente al cirujano maxilofacial, para tratamiento de su fractura (quirúrgica si fuese necesario), endocrinológo (seguimiento y control de DM).

Alejandra Palma

Andrea dijo...

- Al examen clinico imagenológico se observa fractura de ángulo mandibular completa expuesta en lado derecho, fractura baja de cóndilo izquierda, traumatismo dentoalveolar en piezas 1,6, 4.5, 4.6, 4.7, con lesiones en tejidos blandos.
- Presenta fisura o perdida de sustancia en malar izquierdo
- Según exámenes de laboratorio y clínicos hay una desviación hacia la izquierda por presencia de elementos inmaduros en la sangre, además de los niveles de VHS y PCR aumentados, indicándonos una infección aguda con marcada inflamación.
- El paciente se encuentra descompensado metabólicamente por la hiperglicemia (300mg/dl), la cual debido a la infección se descompensa aún más y será muy difícil controlar el cuadro sino lo estabilizamos sistémicamente.
- Presenta los 5 signos inflamatorios (dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional) junto a fiebre y disnea, esta última disnea debido al edema producto del trauma, lo que sumado a una distinta posición de la lengua, le impide respirar correctamente.
- Hemoglobina y eritrocitos están bajo parámetros normales: esto nos hace suponer que hubo pérdida de sangre al inicio por la fractura que no se trató adecuadamente
- Paciente con alcoholismo crónico: tiene alteradas las proteínas de cicatrización y la vía hemostática, lo cual agrava más el cuadro clínico.

TRATAMIENTO

- Hospitalizarlo, estabilizar general y metabólicamente al paciente con:
- Instalar vía EV, administrar suero salino con el fin de estabilizar electrolitos perdidos por la hemorragia y compensar hiperglicemia.
- Profenid intramuscular y si no hay, metamizol sódico en el suero, para el estado febril y disminuir el dolor.
- Penicilina 2.000.000 UI cada 6 horas por el compromiso metabólico del diabético, más propenso a infecciones.
- Glibencamida (Hipoglicemiante) no se puede porque interfiere con el alcohol, pero como el paciente no viene en estado etílico según la escala de Glasgow esta normal, podriamos darlo
- Limpiar con suero las heridas, buscar algún cuerpo extraño.
- Anestesiar: con Benzocaina y no Lidocaina por el compromiso hepático del alcoholismo crónico, por las posibles convulsiones
- Estabilizar, luego reducir con osteosíntesis alámbrica, con arcos de Eri ligaduras Ernst ya que sirve para dientes luxados y fracturas mandibulares.
- Hacer osteosíntesis rígida por el gran desplazamiento, entonces con la estabilización que hicimos, lo enviamos al hospital para que siga en observación, por el suero y los ATB endovenosos, ya que no puede abrir la boca y no puede alimentarse correctamente, por eso lo mantenemos en observación intrahospitalaria hasta que llegue el cirujano.
- Administrar vacuna antitetánica

En resumen:
1. hemostasia
2. estabilizar fractura
3. derivar al especialista para osteosíntesis rígida.

* PD: es difícil que el paciente tenga 52 años porque tiene los terceros con ápices abiertos (etapa 8 de nolla) y su apariencia física tampoco corresponde a esa edad.

Andrea Orrego R.

Daniel dijo...

Diagnóstico

Paciente policontuso, con múltiples erosiones faciales, edema perimandibular derecho, con una semana de evolución, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), sintomatología dolorosa, febril y disneica.

Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Interpretación exámenes laboratorio:

- PCR y VHS aumentada  presencia de un proceso infeccioso
- Saturación de oxígeno dentro de parámetros normales.
- Glicemia de 300 mg/dl aumentada (x: 70-110 gr/dl), lo que está evidencia la patología diabética del paciente que no se encuentra compensada, considerando que el proceso infeccioso con el que cursa, agrava más la condición.
- Creatininemia normal, por lo que se pueden indicar fármacos de excreción renal. Sin embrago se debe considerar el daño hepático del paciente (OH+) en la indicación de fármacos.
- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuida, producto de microhemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.
b) Leucocitosis con desviación a la izquierda, clara evidencia de procesos infeccioso con el que cursa el paciente.

Fractura cerrada de origen traumático.
Fractura completa baja de cuello de cóndilo de lado izquierdo.
Fractura completa de ángulo goniaco de lado derecho.

Tratamiento

1. Evaluar signos vitales: T°, Presión, Pulso y respiración.
2. Aseo de heridas faciales y gingivales que presenta, con suero fisiológico y soluciones antisépticas.
3. Estabilización intrahospitalario del paciente: debido a su delicado estado general, donde aprovechamos de controlar no sólo repercusiones del traumatismo, sino también, condiciones del paciente como el alcoholismo y la diabetes no controlada.
4. Despejar vía aérea. Asegurarse de aspirar secreciones de vía aérea, y erradicar todo cuerpo extraño, ya que debemos administrar O2, 6 a 8 lt por minuto, por bigotera o cánula nasal, ya que si bien, sus niveles de saturación de O2 están normales, no debemos olvidar que nos encontramos frente a un paciente disneico, y además, el hecho de preservar la vía aérea, el paciente se va a sentir mas cómodo y seguro.
5. Estabilización del estado general del paciente: Instaurar vía endovenosa

a. Terapia antibiótica: Penicilina G sódica 4 millones UI vía EV cada 6 horas.
b. Metronidazol 500 mg vía EV cada 8 horas.
c. Rehidratar con suero fisiológico al 0.9%.
d. Analgésicos: Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios.
e. Antinflamatorio: Ketoprofeno 1 mg disuelta en 100 ml de suero fisiológico 20 a 40 gotas en 20 minutos cada 8 horas.
f. Evaluar necesidad de uso de hipoglicemiantes. Consultar con médico de turno.
g. Protocolo antitetánico por contacto con herradura de la pata del caballo.
h. Evaluar uso de ansiolíticos en caso de crisis por privación alcohólica.

6. Manejo de tejidos blandos: En vista que el accidente se produjo hace una semana, no es aconsejable suturar las heridas. Si la profundidad de aquellas heridas ameriten suturarlas se debe reavivar los bordes de la herida, y luego afrontar ambos bordes y suturar.
7. La movilidad de las piezas dentarias aconseja no extraerlas a no ser que presentarán un proceso inflamatorio agudo. La preservación de estas piezas permitiría una reacomodación de la oclusión una vez que se proceda al reposicionamiento quirúrgico de las fracturas.
8. Aseo de la cavidad bucal: Destartraje supragingival (retiro de placa bacteriana) con el fin de bajar la carga bacteriana.
9. Reducción de fractura ortognática: Realizar bloqueo intermaxilar con arcos de Erich (o Hauptmeyer) y ligaduras elásticas. Esta reducción nos da la posibilidad que el paciente en caso de sentirse ahogado, pueda cortar los elásticos con una tijera, por lo tanto el paciente debe ser instruido en caso de urgencia.
10. Indicaciones:

a. Enjuagatorios clorhexidina al 0.12% 4 veces al día. Preferencia después de comidas.
b. Dieta blanda, conociendo su condición de diabetes.
c. Reposo
d. Control cada 8 horas de signos vitales

10. Derivar finalmente al cirujano maxilofacial, para tratamiento quirúrgico de su fractura y endocrinólogo para compensar su Diabetes.

Daniel Andrés Sepúlveda León

Stefanus Zapata (Firifilus) dijo...

Nombre: Stefanus Zapata

1.-Análisis critico del estado del paciente.

-Paciente policontuso con múltiples erosiones faciales y laceración intrabucal sector IV.
-Diabético con una glicemia aumentada de 300mg/dl siendo lo normal de 70- 110 mg/dl (evidentemente descompensado).
-Leucocitos levemente aumentados 12000 siendo lo norma de entre 5000 a 11000 mm3.con aumento en la cantidad de neutrofilos , es decir, una leucocitosis que puede ser producto de la diabetes o de alguna infección bacteriana.
-Un PCR aumentado de 250 siendo lo normal un nivel menor a 0.8 mg/dl, además de un VHS levemente aumentado 22mm (n= 0-15 mm) debiendose a un proceso inflamatorio.
-Hemoglobina levemente disminuido 12 mg/dl (N= 13.8-17.2).
-Importante considerar que el paciente es consumidos de alcohol por le podría tener problemas hepáticos.
-Al examen radiográfico se observa una fractura del ángulo mandibular al lado derecho (en la unión del cuerpo con la rama mandibular), y una fractura de rama mandíbula al lado izquierdo del paciente.

2.-Indique el tratamiento a realizar , paso a paso, en su centro.

-Primero hay que compensar la diabetes del paciente para evitar complicaciones ante cualquier tratamiento; derivándolo al medico para estos afines, para la administración de hipoglicemiantes respectivos.
-Dar antinflamatorios ( diclofenaco sodico 100 mg 1c/12h)para disminuir el edema y el síndrome febril que presenta el paciente, y poder manipular la mandíbula, de existir una infección bacterina administrar antibióticos (amoxicilina 1gr cada 12 hrs)
-Limpieza y suturar las laceraciones de ser necesario.
-Una vez estabilizado el paciente, se puede proceder a estabilizar la mandíbula con una ligadura simple bimaxilar (Le Blanc).o un arco de Erich a la espera de poder hacer una cirugía abierta con placas de osteosíntesis rígida.
-Indicar al paciente reposo relativo dieta a base de papilla mientras este con la ligadura.

Daniel Alejandro dijo...

Caso Clinico examen V año.

Analisis del paciente.
Paciente de 52 años, género masculino, alcoholico crónico, diabético no compensado, sin compromiso de conciencia (Glasgow 15). Presenta erosiones faciales, contusiones múltiples y aumento de volumen perimandibular derecho, dolor, disnea y fiebre. Paciente ASA III sin antecedentes de RAM.

Dg. clínico.
Fractura de ángulo derecho y fractura del cuello del cóndilo izquierdo con luxación de p. 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 con movilidad tipo II y laceraciones en encía del sector IV, de una semana de evolución.

Análisis de exámenes de laboratorio.
Presentan una leve desviación hacia la izquierda de la serie blanca, PCR y VHS aumentadas que junto a los antecedentes de fiebre indican que hay infección.
La hemoglobina y hematocrito se observan disminuidos lo que nos indica que existe una anemia leve, probablemente debido a hemorragia.
La glicemia se encuentra aumentada, a causa de la inflamación e infección, provocando la descompensación diabética.
Creatininemia normal.

Conducta a seguir.
_Hospitalizar al paciente, debido al compromiso de su estado de salud general a causa de la diabetes descompensada, el cuadro infeccioso y disnea.
_Chequeo de signos vitales y de vía aérea (intubar de ser necesario).
_Estabilizar al paciente mediante vía venosa administrando suero salino al 0.9% en conjunto con la terapia antibiótica de Penicilina G sodica, 4.000.000 UI c/6 horas y terapia analgésica con Metamizol sódico, 1 g c/8 horas.
_Profilaxis antitetánica en caso de heridas profundas en contacto con tierra o causadas por elementos metálicos contaminados (herradura del caballo).
_Manejar los tejidos blandos por presentar erosiones faciales y laceraciones en la encía. Se debe anestesiar al paciente y lavar profusamente con suero o agua, examinar en búsqueda de cuerpos extraños y evaluar la necesidad de suturar alguna laceracion.
_Posterior a la ferulización de las piezas con movilidad con ligaduras tipo canastillo para estabilizar la oclusión, se realiza el bloqueo intermaxilar con ligaduras de alambre (idealmente utilizar un arco de Erich) para estabilizar y reducir la fractura.
_Se le indica régimen diabético blando y reposo.
_Se deriva a centro hospitalario de mayor complejidad (derivarción a Médico Endocrinólogo, Cirujano Maxilofacial, Asistente social, Red de apoyo, etc)


Daniel Villarroel

--------BFC------------ dijo...

Análisis del estado:

Paciente sexo masculino 52 años, sufrió hace una semana patada de caballo se presenta policontuso sin compromiso de conciencia, diabético descompensado, OH crónico, con erosiones en rostro, presenta edema mandibular, sintomatología dolorosa. Se encuentra disneico y con signos de presentar un estado febril. Presenta fractura de ángulo mandibular derecho, fractura baja de cuello de cóndilo izquierdo y luxación de piezas dentarias, fracturas no son conminutas, rasgo favorable.

Laboratorio:

Presenta desviación a la izquierda de la serie blanca, PCR y VHS aumentadas, lo que indica infección. La PCR aumentada también indica inflamación. La hemoglobina y hematocrito disminuidos, por posible hemorragia post traumatismo, también posible causa de una anemia leve. Glicemia aumentada, debido a la inflamación e infección descompensaron indirectamente la diabetes. La creatininemia se encuentra normal.

Procedimiento:

Luego de la anamnesis, examen clínico extra e intraoral, analisis las radiografias y exámenes de laboratorio, se procede de la siguente manera: hospitalizar al paciente e instaurar vía endovenosa. Suero fisiológico 0,9%, así hidratamos al paciente y ayudamos a estabilizar la descompensación de la diabetes, también suministrar vitamina K para evitar eventuales hemorragias, si hay disponible en el centro, ya que es un paciente alcohólico crónico por lo que esta susceptible a presentar coagulopatías. Se administra oxigeno con mascarilla por vía nasal, también se instala una sonda nasogástrica para vaciar contenido de estomago y evitar vómitos. Se le administraran hipoglicemiantes para bajar la glicemia a valores normales: insulina cristalina subcutánea. Se le controlara con hipoglicemiantes cada 6 horas, observando como van sus niveles. Penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas EV. Metamizol sódico 1gr c/8 hrs EV, esto para controlar la infección que esta presentando el paciente. Se deben controlar los signos vitales c/8 horas. Una vez estabilizado, limpiar y lavar profusamente con agua las heridas y en el caso de las laceraciones de la encía suturar. La disnea puede ser producida indirectamente por la fractura mandibular y por la inflamación que lleva varios días en progreso, lo que produce tracción de los músculos de la lengua, llevando ésta hacia atrás, produciendo obstrucción parcial de la vía. Luego, se debe reducir la fractura bajo anestesia local. Para las piezas que están luxadas se debe hacer amarra en canastillo. Un bloqueo intermaxilar idealmente con arco de Erich de no haber se hará simplemente con alambre. Así se estabiliza la fractura en espera del cirujano. Se deja con nutrición parenteral.
Control de diabetes y alcoholismo por especialistas, terminando con la hospitalización.

Hugo Perez S.

DanyMedina dijo...

ANALISIS ESTADO DEL PACIENTE:
Paciente sexo masculino, 52 años de edad. Diabético descompensado, alcoholismo crónico, policontuso, aumento de volumen perimandibular derecho, asimetría arco mandibular. Presenta dolor, estado febril y disnea sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), sin antecedentes quirúrgicos, ni historia de RAM.
Motivo de la consulta: Traumatismo maxilofacial, producto de una patada de caballo que ocurrió hace una semana. No ha recibido tto médico.
Examen clínico intraoral: presenta movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 y laceraciones en la encía del sector IV.
Exámenes radiológicos: fractura de ángulo mandibular derecho y fractura de cuello de cóndilo izquierdo. No conminutas.
Exámenes de laboratorio: cuadro infeccioso, evidenciado en los exámenes de laboratorio y signos y síntomas clínicos.

- PCR aumentada por presencia de proceso infeccioso.
- Saturación de O2 normal
- Glicemia elevada: hiperglicemia por diabetes descompensada, agravada por proceso infeccioso.
- Creatininemia normal
- VHS elevado: proceso inflamatorio-infeccioso

Hemograma:

- Eritropenia: producto de una posible hemorragia
- Hematocrito disminuido
- Hemoglobina disminuida: anemia leve: producto de la hemorragia
- Leucocitosis: proceso infeccioso
- Desviación a la izquierda: infección.

Disnea : producto de la retroposición lingual
TTO:

1º. Hospitalización, así adecuado control del paciente debido a su diabetes y alcoholismo, para esto necesario trabajar con personal médico que se encuentre presente.

Desde un primer momento registrar sus signos vitales e ir controlando periódicamente cada 8 horas.
Evaluación necesidad de instaurar suministro de oxigeno, debido a la disnea que presenta que puede ser producto de la reproposición lingual que puede obstruir las vías aéreas.
Control de su estado febril y dolor:
Analgésico, antipirético y antiinflamatorio: Diclofenaco Sódico 75 mgr IM cada 12 hrs o ampolla de Dipirona (metamizol) de 1 gr por vía endovenosa (analgésico y antipirético).
Estado general: hidratación y nutrición mediante instauración de vía EV con suero glucosado al 5 %. Para tratar su infección: Penicilina G Sódica 4 millones UI cada 6 hrs por vía EV.
Hiperglicemia, control de la diabetes: hipoglicemiantes por vía ev.
Ansioliticos y atención a comportamiento debido a su alcoholismo.

2º. Determinar gravedad de sus hemorragias para determinar necesidad de realizar ligadura de vasos. Limpieza y desinfección de heridas y laceraciones en encía retirando cualquier cuerpo extraño presente con suero fisiológico y gasa estéril. Realizar suturas de ser necesario con seda 3/0.

*** Procedimiento antitetánico, debido a contacto con herradura del caballo.

3º. Reducción de las fracturas bajo anestesia local. Realizar ligadura en canastillo para las piezas luxadas (1.6-4.5-4.6-4.7) y realizar bloqueo intermaxilar con arco de Erich, para reestablecer la oclusión (15 días). Se reduce la fractura del ángulo para dar estabilidad a la rama y luego del cuello de cóndilo para devolver la altura posterior. Dar las indicaciones pertinentes posterior a la remoción del bloqueo intermaxilar: higiene, dieta blanda para diabéticos, por al menos 40 días.

4º. Derivación a cirujano maxilofacial: cirugía con ostesíntesis rígida.

5º. Interconsultas:

Endocrinólogo y diabetólogo
Psicólogo, asistente social.

6º. Dejar registro para futuros controles y establecer un compromiso con el paciente para su autocuidado.


Daniela Medina Aravena

Victor Astudillo dijo...

Análisis caso clínico:
Paciente de 52 años de edad, llega al servicio de urgencias por haber recibido una pata de caballo hace una semana atrás.
En su anamnesia no presenta RAM , ni antecedentes quirúrgicos.

Se presenta producto del accidente. Policontuso, con erosiones faciales, aumento de volumen perimandibular derecho, fractura de cuello de condilo izquierdo, y una fractura de ángulo mandibular derecho, además presenta intraoralmente Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV y asimetría del arco mandibular.
El paciente también se presenta cursando un proceso infeccioso debido a que presenta PCR aumentadas (250), VHS aumentadas (22) y además presenta una leucocitosis con desviación a la izquierda.
En su estado de salud general el paciente presenta una diabetes no compensada debido a su alto valor de glicemia (300 gr/dl), lo cual esta siendo agravado por la infección que presenta, también presenta fiebre, dolor y disnea.
Es un paciente conciente y como antecedente relevante presenta alcoholismo crónico.

Conducta a seguir:

Hospitalizar al paciente debido a su estado de salud general (diabetes no compensada, infección que presenta, disnea, alcoholismo crónico) además que el accidente paso hace ya una semana atrás y no ha recibido ningún tipo de atención médica, por lo tanto se debe controlar su estado general.
Una vez hospitalizado se le debe controlar sus signos vitales. Evaluar necesidad de instaurar oxigeno debido a la disnea que presenta y aplicación de intubación nasal si fuese necesario. Luego se le debe administrar un antibiótico (penicilina G sodica 4 millones de UI cada 6 horas EV) para controlar la infección que presenta, también le administraría suero glucosado al 5%( 2000 cc por día) para prevenir la posible deshidratación del paciente, y en el suero cada 500 cc le daría 1 ampolla de dipirona (para controlar su estado febril, antipirético), y para disminuir la inflamación que presenta administraría diclofenaco sodico 75mg cada 12 hrs. vía IM. y se deben controlar sus signos vitales cada 8 horas.
Se debe realizar protocolo de aplicación de vacuna antitetánica debido al contacto con la herradura, durante el accidente.
Para la diabetes descompensada se debe pedir la atención con el medico de turno del hospital de huepil, para ver la mejor manera de compensar esta patología (administrar hipoglicemiantes EV)
Luego realizaría la limpieza de las heridas que presente con suero fisiológico eliminando todos los restos de cuerpos extraños que puedan presentar y además si fuere necesario suturar las lesiones mas profundas con seda 3-0.
Luego se debe colocar anestesia local para realizar amarras en canastillo para las piezas luxadas (1.6-4.5-4.6-4.7) y una vez anestesiado se debe reducir manualmente las fracturas que presenta (cuello de condilo izquierdo y ángulo mandibular derecho) si esto fuese muy complicado se debe reducir por medio de ligaduras elásticas para poder volver a posición las estructuras. Luego se debe colocar un arco de Erich para realizar un bloqueo intermaxilar durante 10 a 15 días, y luego debe mantener dieta blanda por 40 días.
Se le debe efectuar una interconsulta con un endocrinólogo en el hospital de base para el control de su diabetes. Y además se deben poner en acción las redes de apoyo del hospital para poder ayudar al paciente a salir de su problema de alcoholismo.

Juan Luis dijo...

CASO CLINICO CIRUGIA
JUAN LUIS RODRIGUEZ
El paciente llega en condiciones de urgencia. La hospitalización inmediata no es posible, pero se contempla el traslado lo más pronto.
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
Es de mucha importancia la patología sistémica crónica (diabetes) que posee el paciente y además el antecedente de no habérsela tratado nunca. Altas concentraciones de glucosa en la sangre producen secuelas importante como alteración del sistema inmunitario lo que deriva en alta susceptibilidad a infecciones, también producen neuropatías y microangiopatias.
La condición de alcohólico crónico nos guía en la elección de fármacos (en caso de terapia farmacológica) que no repercutan en la actividad hepática (evitar hepatotoxicos).
Al no poseer RAM nos da más libertad de elección y uso de fármacos que pudieran provocar reacciones adversas inesperadas.
Los exámenes clínicos extraorales e intraorales nos entregan evidencias de un trauma de alta energía, con posibilidad de fracturas tanto en tercio superior, medio e inferior (cabeza).
Todo lo anterior mas la ayuda de exámenes complementarios, radiografias , hemograma y análisis de laboratorio, nos ayudan a un diagnostico más correcto y preciso.
DIAGNOSTICO
-Se observan fracturas mandibulares bilaterales asimétricas correspondientes a:
*Fractura de ángulo mandibular en lado derecho
*Fractura baja de cuello de cóndilo en lado izquierdo
-Aumento de volumen perimandibular derecho por edema del trauma y presencia de fractura en la zona. Ademas presencia de infección con curso de una semana
-La infección se diagnostica en base a:
*Leucocitos levemente aumentados (en diabéticos mal controlados la respuesta a infecciones es alterada) y desviación hacia la izquierda.
*PCR aumentada
*VHS aumentada
*Estado febril
-El hemograma presenta disminución en sus valores, puede deberse a la hemorragia producto de las heridas del trauma.
-La saturación de O2 esta normal por lo que se presume que la disnea es producida por el edema presentado en las zonas de fractura o por bloqueo de las mismas estructuras orales, especialmente en el ángulo y no por causas sistémicas.

MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO
Antes de tratar la causa del dolor que en este caso son las fracturas bilaterales de mandíbula, es de vital importancia estabilizar al paciente tanto en su glicemia muy elevada, y en su estado infeccioso.
No es posible un BIM inmediato en el estado disneico del paciente. Necesitamos despejar vías aéreas y administrar oxigeno para asegurar una correcta ventilación pulmonar.
Por ser dentado posterior la fractura del ángulo tiende a una auto-estabilización momentánea (molares actúan de topes) y seguramente presenta un signo de Vincent (+) en esa zona, por lo que la preocupación principal en el ámbito ósea es la fractura de cuello condilear.
Hospital Huepil:
*Instaurar vía endovenosa para la administración de:
-Suero Fisiológico al 0.9% para la recuperación de fluidos.
-Insulina rápida, diluida en suero fisiológico para disminuir niveles de glucosa sanguínea y asi obtener mejor respuesta en el tratamiento de la infección.
- Penicilina G sódica 4 millones EV. c/6 horas para controlar infección
- dipirona endovenosa 1gr c/8 hrs para control analgesia y edemas.
-Realizar protocolo antitetánico por contacto con herradura de la pata del caballo si es necesario (consultar especialista).

*Lavado, desinfección y tratamiento de las lesiones de tejidos blandos tanto extraorales como intraorales. Utilizar suturas solo si es necesario (heridas sangrantes, sin signos de cicatrización).
*Luego de estabilizar completamente al paciente tanto en vías aéreas, glicemia e infección, podemos actuar en las lesiones óseas.
***Si realizamos una reducción ortognatica de las fracturas, no estamos pensando en contención de los cabos fracturarios, ya que esta vía no nos entrega una optima osificación. Se realiza para estabilizar la oclusión del paciente y para controlar el dolor producto de las lesiones.
*Las piezas del sector IV con movilidad, las tratamos con amarras en canastilla para ferulizarlas y evitar su extrusión al realizar el BIM.
*Realizamos el BIM con arco de Erich con ligaduras elásticas devolviendo altura facial en el lado de la fractura condilear y devolviendo oclusión estable.
*Se deja al paciente con reposo relativo, dieta blanda, indicaciones de higiene oral y evitar movimientos mandibulares. Controlar si el BIM produce dificultad respiratoria durante el periodo de espera (licencia cirujano), sino retirar bloqueo.
*Derivar a especialista maxilofacial para la reducción y contención rígida de las fracturas, lo que nos guía a una correcta consolidación ósea.
*Interconsultas con varias especialidades necesarias para la salud del paciente (diabetologo, apoyo social, entre otros).

carla a dijo...

Análisis del paciente

Paciente de 52 años, policontuso, con múltiples heridas faciales, edema en la región perimandibular derecha, sin alteración neurología ni compromiso de conciencia (Glasgow 15), con dolor en la zona, fiebre y disnea, producto de una patada de caballo, de una semana de evolución.

Dentro de los antecedentes generales presenta:
• Diabético descompensado: glicemia de 300 gr/dl
• No posee antecedentes quirúrgicos
• Sin RAM
• TBC (-)
• Alcohólico crónico


Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6 y 4.7 y laceración en encía en el sector IV.

Al examen radiológico se puede observar:
• Fractura de ángulo mandibular derecho
• Fractura de cuello de condilo izquierdo
Son fracturas no conminutas

Al examen de laboratorio presenta:

• Leucocitos: 12.000 mm3 -- LEUCOCITOSIS
• VHS: 22 --- AUMENTADA
• PCR: 250 -- AUMENTADA
ESTOS VALORES NOS INDICAN QUE CURSA CON UN PROCESO INFECCIOSO E INFLAMATORIO

HEMOGRAMA
• Eritrocitos: 3,5x106/mmm3 ANEMIALEVE
• Hematocrito : 36% ANEMIA LEVE
• Hemoglobina : Hombre 12 g/dl LEVE DISMINUCION
Esto se debe a la hemorragia que cursó el paciente debido al traumatismo.

• Creatininemia : 0.8 NORMAL
• Glicemia elevada, hiperglicemia por diabetes no compensada, agravada por proceso infeccioso.


Diagnóstico:
Fractura cuello de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución. (Que originaria la asimetría del arco mandibular)
Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV.




TRATAMIENTO

1. El paciente debe ser hospitalizado debido al estado general del paciente y la diabetes descompensada, además lleva una semana con las lesiones
2. estabilización del paciente
• Evaluar signos vitales: respiración, pulso, presión ,temperatura
• Análisis de vía aérea: debido a la disnea que presenta podemos pensar que producto de la fractura hubo una reproposición lingual, por el edema o por la misma descompensación diabética , por lo tanto debemos determinar la causa y si es necesario instaurar una vía aérea al paciente ( se intuba o traqueotomía)
• Se administra suero salino al 0,9% ( por la deshidratación y para la colocación de medicamentos) y ATB que en este caso seria Penicilina G sodica de 4 millones UI cada 6 horas mas Metronidazol de 500mg cada 8 horas vía EV, y terapia analgésica y antiinflamatoria podemos administrar Diclofenaco Sódico 75 mgr Intramuscular cada 12 hrs o ampolla de Dipirona (metamizol) de 1 gr por vía endovenosa (analgésico y antipirético).
• Considerar además protocolo antitetánico producto de la patada de caballo que recibió. ( contacto con herradura)
• Se debe evaluar la administración de hipoglicemiantes orales
• Evaluar uso de ansiolíticos por la privación de alcohol

3. manejo de tejidos blandos
• anestesiamos las zonas de las heridas con anestesia local
• luego lavamos y limpiamos profusamente con suero fisiologico y retiramos cualquier cuerpo extraño
• evaluar la necesidad de suturar sobre todo en el caso de las laceraciones de la encía en el sector IV ( seda 3/0)
4. manejo de las fracturas
• lo primero que debemos hacer es anestesiar a nuestro paciente con anestésico local bilateralmente al nervio dentario inferior
• luego inmovilizamos las piezas que están con movilidad con una amarra en canastillo.
• realizar bloqueo intermaxilar con arco de Erich porque nos permiten uso de elásticos y no alambres, en caso de que el paciente sienta ahogos o tuviera reflejos nauseosos. Considerar que es un paciente disneico por lo que los elásticos pueden ser removidos o cortados fácilmente en caso de problemas. De igual forma, se recomienda uso de un ansiolítico suave para evitar alguna desesperación por le uso de este bloqueo o por un síndrome de abstinencia alcohólica.
• Indicaciones como dieta blanda con régimen diabético dejando espacio en la zona retromolar para que pueda alimentarse con bombilla y reposo.
• Enjuagatorios con clorhexidina 0.12% cada 8 horas
• Controlar signos vitales cada 8 horas
• Se debe derivar a un cirujano maxilofacial para que le realicen una osteosintesis rígida y además derivar al endocrinólogo ( seguimiento y control de diabetes)
Carla Alarcón S.

Victor I dijo...

Análisis crítico del paciente:

Paciente policontuso, sin alteraciones de conciencia (Glasgow 15), con laceraciones faciales, aumento de volumen perimandibular derecho y levemente izquierdo, además posee sintomatología dolorosa, fiebre y disnea, luego de una semana de evolución sin tratamiento. En la anamnesis relata como único dato importante, ser diabético sin control. Al examen clínico intraoral presenta asimetría del arco mandibular, movilidad de las piezas: 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en la encía del sector IV. Se le realizaron exámenes de laboratorio, donde se presentaban muy elevadas la glicemia (300gr/dl), el nivel de proteína C reactiva (250) y el VHS (22 mm/hr). Además el hemograma muestra un hematocrito levemente disminuido (se puede deber a una mala alimentación), y una leucocitosis. Esto y el valor elevado de PCR y VHS nos indican que el paciente cursa con una infección moderada a severa.
Se solicitan además exámenes radiográficos complementarios, los que muestran fracturas favorables a nivel del cuello del cóndilo izquierdo y ángulo mandibular derecho (posiblemente bien contenidas por el músculo masetero). Probablemente como se le pudo realizar examen intraoral, el paciente no presenta trismus, que puede deberse a que si en un comienzo presento compromiso infeccioso de espacios masticatorios, la colección purulenta ya se diseminado desde los espacios maseterinos y pterigomaxilares al espacio faringeo lateral, lo que puede estar produciendo la disnea.

Manejo del paciente:

Antes de iniciar el manejo del paciente, deberé solicitar un vehículo para el traslado del paciente a un centro asistencial mayor. (Hospital de Los Ángeles o en su defecto, Hospital Regional de Concepción para intervención quirúrgica)
Luego, se deberá evaluar la gravedad de la disnea, pensando en la posibilidad de requerir intubación para asistir la respiración.
Controlar los signos vitales
Se deberá instaurar una vía endovenosa, por donde se administrarán: 4 millones de UI de Penicilina G sódica c/6 horas, en conjunto con suero salino y dipirona sódica 1gr c/8 horas. Esto para controlar la infección, posible deshidratación y el dolor y la fiebre respectivamente.
Ya que el paciente ha podido estar en estas condiciones durante una semana, y asegurándome que el paciente podrá ser trasladado a un hospital donde le realicen la intervención quirúrgica necesaria, no creo conveniente realizar ningún manejo de la fractura, debido al riesgo de asfixia que existe por la disnea que presenta el paciente, además por la historia alcohólica podría presentar nauseas y vómito. Con respecto a las piezas con movilidad realizaría una ferulización alámbrica monomaxilar bajo anestesia local. En el caso de que las laceraciones aun presenten hemorragia (improbable), realizaría un lavado de la herida con suero fisiológico y suturaría con seda 3-0.
Administrar vacuna antitetánica, por posibles complicaciones debido a la patada de caballo.
El paciente luego del traslado al recinto que cuenta con cirujano maxilofacial, deberá ser preparado para la cirugía. Idealmente se le realizará un nuevo examen de laboratorio. La preparación para la cirugía debe constar del bloqueo bimaxilar para la estabilización oclusal, que podrá ser realizado bajo anestesia general o local. Se le deberá otorgar apoyo de oxigeno y continuar con la administración de suero salino, dipirona sódica y penicilina. Luego en la cirugía se podrá realizar un abordaje preauricular, se reducirán las fracturas y se realizará la contención con placas de osteosintesis rígida. Además se deberá evaluar la necesidad de instaurar una vía de drenaje a nivel maseterino
El paciente luego de recuperado deberá ser asistido con terapia alcohólica y deberá acudir al endocrinólogo para controlar la diabetes.

Victor Ishihara

pedrogore dijo...

Anamnesis: Paciente de 52 años, sexo masculino. Padece de diabetes descompensada, alcoholismo crónico, sin antecedentes de RAM ni quirúrgicos.

Examen clínico extraoral: Compromiso leve de conciencia (Glasgow 15), sintomatología dolorosa, febril y disneico. Policontuso con erosiones faciales y aumento de volumen perimandibular derecho.

Examen clínico intraoral: Traumatismo maxilofacial por patada de caballo de una semana de evolución. Presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7. Laceraciones en la encía del sector IV.


Exámenes de laboratorio:


PCR aumentada por presencia de proceso infeccioso.
Saturación de O2 normal
Glicemia elevada, por diabetes no compensada, y por proceso infeccioso.
Creatininemia normal, es posible dar medicamentos de excreción renal.
VHS elevado por proceso inflamatorio e infección.


Hemograma: Eritrocitos, hematocrito y hemoglobina disminuidos, presenta anemia leve posiblemente a causa de la hemorragia que tuvo a consecuencia del traumatismo. Leucocitosis y desviación a la izquierda por el proceso infeccioso.

Diagnóstico: Fractura de Angulo mandibular en lado derecho y fractura de cuello de condito en lado izquierdo.

Pasos a seguir:

- Anamnesis
- Examen clínico
- Después de eso, se debe hospitalizar al paciente por compromiso del estado general, y su diabetes descompensada.
- Luego se debe estabilizar al paciente, instaurando una vía venosa, con suero al 0.9%, y con tratamiento antibiótico, de penicilina G sódica 4 millones UI cada 6 horas y metamizol sódico 1 gr. cada 8 horas, como analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Debe evaluarse también el compromiso de la vía aérea ya que el paciente se encuentra con disnea. Esto puede deberse a la reproposición lingual por la fractura, por la diabetes descompensada o por la presencia de un absceso que este comprometiendo la vía. De ser así, debe drenarse. También debe evaluarse el uso de hipoglicemiantes endovenosos y de protocolo antitetánico con el médico de la posta. Los signos vitales deben ser controlados mínimo cada 8 horas, viendo la evolución.
- Luego de estabilizar sistémicamente al paciente, se deben limpiar con abundante suero fisiológico todas las laceraciones y erosiones presentes eliminando restos y objetos extraños. De acuerdo al área a limpiar, se debe anestesiar localmente antes para causar el mínimo de dolor al paciente. Luego de la limpieza se sutura con seda 3/0 de ser necesario.
- Posteriormente se anestesia localmente y se hace una amarra en canastillo en las piezas que se encuentran con movilidad y luego el bloqueo intermaxilar para estabilizar y contener ambas fracturas. Idealmente se realiza con arcos de Erich y una unión elástica. Si no contamos con eso, se realiza un bloqueo con ligaduras de alambres convencionales. Siempre se debe dejar al paciente con una oclusión lo más estable posible. El paciente queda con el bloqueo por 15 días, con régimen diabético y dieta blanda.
- En condiciones ideales se repiten los exámenes radiográficos y de laboratorio para analizar la evolución del paciente.
- Luego debe derivarse al hospital de Los Ángeles para que el cirujano maxilofacial vea la necesidad o no de realizar una cirugía para corregir las fracturas.
- Además debe derivarse a endocrinólogo para controlar su diabetes y a la asistente social para el problema del alcoholismo.


Pedro Gore B.

conynawrath dijo...

Análisis Crítico del paciente:

Paciente 52 años, policontuso, con aumento de volumen perimandibular derecho. Presenta erosiones faciales, disnea, fiebre, dolor y su estado es conciente (Glasgow 15).Paciente ASA III.

Sus antecedentes son:

Diabético descompensado (Glicemia 300 gr/d l).
Alcohólico crónico
TBC (-)
Sin antecedentes quirúrgicos.
Sin RAM.

Exámenes de laboratorio:
-PCR 250, elevada, lo cual indicaría presencia de una infección.
-Sat O2 98, normal.
-Glicemia 300 gr/dl, HIPERGLICEMIA, producto de la infección y diabetes descompensada.
-Creatininemia 0,8, normal.
-VHS 22, elevado, lo cual indicaría la existencia de inflamación e infección.

Hemograma:
- Indica leve anemia (Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3, disminuido)
-Hematocrito 36%, disminuido.
-Hemoglobina 12 g/dl, disminuida.
-Leucocitosis debido a la infección (Desviación a la izquierda por aumento de juveniles).

Diagnóstico:
Fractura cuello de cóndilo izquierdo y de ángulo mandibular derecho de una semana de evolución. (Que originaria la asimetría del arco mandibular)
Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV.

Tratamiento: Luego de la Anamnesis y el examen clínico;

1- Hospitalización (trabajo en conjunto con medico de turno).

Priorizar estado general y ver signos vitales. Esto involucra revisar vía aérea (suministración de oxigeno y evaluación de intubación si fuese necesario), estado febril y hidratación/nutrición mediante instauración de vía endovenosa con suero salino al 0.9 % y antibiótico Penicilina G Sódica 4 millones UI cada 6 hrs por vía endovenosa.
Como analgésico, antipirético y antiinflamatorio Diclofenaco Sódico 75 mgr Intramuscular cada 12 hrs o ampolla de Dipirona (metamizol) de 1 gr por vía endovenosa (analgésico y antipirético).
Administración hipoglicemiantes por vía ev. Administración vit K y terapia antitetánica por patada de caballo.
Se realiza un monitoreo constante de signos vitales cada 8 hrs.

2-Aplicación de anestesia Luego ver hemorragias; limpieza y desinfección de heridas y laceraciones en encía con suero fisiológico y yodo (piel). Sutura de mucosa con seda 3/0.


3-Realizar ligadura en canastillo de piezas luxadas (1.6-4.5-4.6-4.7) y realizar bloqueo intermaxilar con arco de Erich idealmente y si no con ligadura bimaxilar con alambre; con el objetivo de reestablecer oclusión y estabilizar (bajo anestesia).

4-Indicaciones bloqueo intermaxilar (dieta blanda con régimen diabético y reposo), además de los controles radiográficos.

5-Indicación post bloqueo intermaxilar y derivación a cirujano maxilofacial: Realización de cirugía con ostesíntesis rígida.

6-Realizar interconsultas con endocrinólogo / diabetólogo por diabetes y psicólogo/ asistente social por alcoholismo crónico. Tratar de establecer red de apoyo social y familiar.

Constanza Nawrath.

cristobal dijo...

Analisis crítico:
Paciente diabético descompensado, alcohólico crónico. Presenta una anemia (la cual no es lo suficientemente grave para realizar alguna intervención), y una desviación hacia la izquierda por la infección aguda que el paciente presenta. PCR muy alterado, debido a la grave infección que éste presenta lo que lo tiene con un compromiso de su estado general. Además esta con un estado febril lo que nos corrobora esta situación.
Entonces el paciente esta en un estado muy inestable sistémicamente y también, posiblemente, mentalmente debido a su alcoholismo crónico. Además presenta movilidad grado II en las piezas 1.6, 4.5, 4.6 y 4.7, es decir las piezas relacionadas con el golpe están en un estado de inestabilidad. Al análisis radiográfico se puede observar una fractura de ángulo mandibular derecho con bisel favorable y una fractura de cuello de cóndilo baja izquierda con bisel desfavorable.
La fractura de ángulo derecha tiene compromiso del tercer molar (4.8), en estado intraóseo.
Presenta además disnea, la cual se deba posiblemente a la inflamación del sector de la fractura de ángulo derecho, aún así debemos descartar cualquier otra razón que produzca esto (analizado en el tratamiento).
Presenta heridas extra e intra óseas las que habrá que limpiar prolijamente.
Tratamiento:
Luego de realizar la anamnesis, el examen extra e intra oral y revisar los exámenes complementarios debemos realizar el control de los signos vitales del paciente, y descartar otras posibles causas de la disnea del paciente, como problemas en las vías respiratorias a nivel de bronquios, pulmones, que se puedan haber producido por el golpe que el paciente recibió.
Las heridas deberán ser limpiadas muy bien para evitar cualquier tipo de reinfección de los sitios y del sitio quirúrgico al momento de reducir y tratar las fracturas.
Debemos hospitalizar a paciente, para así darle los medicamentos por vía intravenosa.
Realizar una terapia antibiótica para controlar la infección (Metronidazol 500mg c/8 h. y Penicilina Sódica 5 millones de U.I. cada 6 h. ambos por vía intravenosa) Hidratar al paciente con suero fisiológico y administrar Metamizol diluido en él (1g en 500cc por hora cada 8 h.) por el dolor que presenta. También dar un antiinflamarorio como ketoprofeno sódico (100mg en 100ml cada 8h) para controlar la inflamación. Se recomienda también Omeprasol 20mg cada 24 horas.
También debemos recetar enjuagues de clorhexidina al 0.25% para bajar la carga bacteriana.
Tratando la infección lograremos lograr algún control de la glicemia elevada, pero se necesitará un endocrinólogo para determinar la necesidad de algún hipoglicemiante en el caso que fuese necesario.
Luego será necesario el traslado del paciente hacia el hospital de Los Ángeles para realizar la intervención quirúrgica para realizar reducción y fijación de las fracturas.
Luego de analizar el estado del paciente, podemos decir que su estado de salud sistémico se puede tratar para realizar el tratamiento de las fracturas mandibulares, no así su perfil psicológico, lo cual nos dice que es un paciente inestable y de riesgo, el cual no sabremos cómo reaccionará con las ligaduras intermaxilares para fijar las fracturas. Sumado a esto, la disnea del paciente, en el caso de que no disminuya con los antiinflamatorios nos impedirá, también, realizar tal ligadura intermaxilar. Debemos tener en cuanta, que para realizar una buena ligadura intermaxilar debemos tener un buen anclaje que logre que el arco (si se dispone de él, como un arco de Erich), o las ligaduras (de Ivy por ejemplo), lo que no se podría lograr ya que el paciente presenta una movilidad grado II de las piezas que están en relación con la fractura de ángulo (1.6, 4.5, 4.6 y 4.7), por lo que el objetivo de la ligadura no se cumpliría. Es por estas razones que el tratamiento que realizaría en el Hospital de Huépil se limitaría sólo al control de la infección, control de la inflamación y al control de la diabetes del paciente, dejando al paciente lo más estable posible para un traslado hacia un hospital donde se encuentre el especialista (cirujano maxilofacial) que tratará las fracturas mandibulares.

La fractura de ángulo se puede decir que según la radiografia lateral oblicua de mandíbula, la fractura es favorable, aunque será necesario un tratamiento quirúrgico y una fijación rígida con placas de titanio. En cuanto al tercer molar que observamos cerca del rasgo de fractura de ángulo, deberá ser extraído para evitar así alguna complicación como infección del sitio en la etapa postoperatoria.
Las piezas relacionadas con la fractura de ángulo que están con movilidad las podremos mantener para así poder lograr una oclusión en el momento de la cirugía.
La fractura de cóndilo deberá ser tratada quirúrgicamente. Se podrá hacer un abordaje extraoral preauricular, permitiendo el máximo de visibilidad para realizar un tratamiento en un sitio tan importante y complicado como es la articulación temporomandibular.

Cristóbal Vásquez S.

cristobal dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ccamposp dijo...

Antecedentes del paciente:
Paciente masculino de 52 años, diabético no controlado, alcohólico crónico, se presenta al Servicio de Urgencia del Hospital de Huepil con un trauma facial, producto de haber recibido una patada de caballo que data desde hace 1 semana, policontuzo, con erosiones faciales, laceraciones en encia sector IV, asimetría arco mandibular y movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.

Diagnostico de fracturas según análisis radiográfico:
_Fractura cerrada desplazada del ángulo mandibular derecho, bisel desfavorable.
_ Fractura cerrada desplazada del cuello de cóndilo izquierdo.


Análisis critico del paciente:
_Glasgow 15: nivel de conciencia optimo del paciente, sugiere trauma craneoencefálico leve.
_Fiebre: Signo de cuadro infeccioso
_Disnea: retroposición lingual producto del desplazamiento mandibular.
_Presenta: PCR aumentada indicando un riesgo promedio de sufrir enfermedad cardiovascular.
_Glicemia aumentada, confirma diabetes no controlada, posiblemente aumentada por proceso infeccioso.
_Creatinemia disminuida, posible causa de insuficiencia renal consecuencia de la diabetes no controlada.
_VHS Aumentada, por presencia de infección e inflamación severa.
_hematocrito y hemoglobina disminuida: posible anemia por alcoholismo (sideroblastica) o malnutrición producto de la dificultad de ingesta tras el trauma. (Por la historia se descarta hemorragia severa como causa de la anemia).
Recuento leucocitario:
_ Leucocitosis revela infección bacteriana piógena e inflamación
_Desviación hacia la izquierda de baciliformes, señala infección.

Acciones clínicas:
1.- Examen físico completo, evaluación de signos vitales.
2._Informacion al paciente y familiares sobre el estado del paciente.
3.- Hospitalización por ser paciente de riesgo (diabetes no compensada y alcoholismo)
4.- Aseo de laceraciones en encía del sector IV, la zona descartando puerta de infecciones o elementos contaminantes.
5- Estabilización del paciente:
_Insulina 6U c/6 hrs. y hipoglicemiantes para control de la glicemia
_ PNC Sódica 2 mill UI c/6 hrs. Ev, diluida en suero Fisiológico 2000 CC/Día ev
_Dormonil 15 mg (una dosis)

6.-Reducción y estabilización de las fracturas:
_Anestesia local infiltrativa vestibular de todas las piezas superiores y técnica troncular al NDI bilateral.
_Reducción de fracturas (de no ser posible, solo estabilización )
_Ligadura en escalera, para ferulizar piezas con movilidad en lado derecho, bloqueo intemaxilar con arcos de Erich.
Tras el procedimiento administración de Dipirona de 1g c/6 hrs. diluida en el suero fisiológico.
_Mantención del paciente con nutrición parenteral periférica.
_Monitoreo de signos vitales c/8 hrs.
_Evaluación del paciente a las 24 horas (recuento leucocitario y hemograma)
_Si el cuadro se observa favorable, mantención de las condiciones hasta la re-evaluacion del cirujano maxilofacial.

claudio dijo...

El examen clínico e imagenológico nos indica un diagnostico de :
fractura expuesta del ángulo mandibular completa derecha , fractura baja de cuello de condilo izquierda y traumatismo dentoalveolar de las piezas 1.6, 4.5 , 4.6 , 4.7.
además presenta gran contusión y lesiones en tejidos blandos de la zona afectada.
Los exámenes de laboratorio nos indican: desviación hacia la izquierda (presencia de juveniles en la sangre), VHS y PCR aumentados (presencia de infección aguda e inflamación), Glicemia aumentada (300 gr/dl) lo que nos indica que el paciente esta descompensado y este parámetro se eleva aún más por el cuadro infeccioso presente. Además el paciente presenta dolor, fiebre y disnea (esta dada por el gran edema provocado por el trauma); la hemoglobina y eritrocitos están bajos, lo que nos hace suponer una gran hemorragia provocada por la fractura, la que no se trato adecuadamente, se agrega que el paciente es alcohólico por lo que las proteínas de la cicatrización y la vía hemostática esta alterada, lo que contribuye a agravar mas el cuadro.
Tratamiento propuesto:
- Estabilizar el estado general del paciente y su descompensación (paciente diabetico); para ello debemos dar Suero salino al 0.9% para estabilizar electrolitos perdidos por la hemorragia y compensar la hiperglicemia., antiinflamatorio intramuscular (PROFENID) y si no hay, dipirona 1gr en el suero, para el estado febril y disminuir el dolor.
- Antibiótico: por el compromiso metabólico del diabético, que esta propenso a infecciones y como ya hay desviación a la izquierda. PENICILINA G sodica 4.000.000 UI CADA 6 HORAS.
- Limpiar con suero las heridas, buscar algún cuerpo extraño.
- administrar vacuna antitetánica por el contacto de la pata del caballo con herradura.
- Anestesiar- lidocaína no podemos por el compromiso hepático del alcoholismo crónico, ya que podemos tener convulsiones, podemos dar BENZOCAINA.
- ESTABILIZAR y luego REDUCIR , previa inmovilización de las piezas luxadas con amarras en canastillo. Para la osteosintesis alambrica, se usará arcos de Eric más ligaduras como bloqueo intermaxilar dejando asi la oclusion lo mas estable que se pueda.
- Suturar heridas con seda 3-0
- se dan indicaciones :dieta blanda (liquidos), que se higienice bien (cepillado y enjuagatorios de clorhexidina al 0.12%).
- Lo ideal es enviar al paciente a un centro hospitalario para que sea observado y monitoreado por su enfermedad de base (diabetes) y donde se pueda tratar las fracturas con osteosintesis rígida (esperar a que llegue el cirujano maxilofacial).

Claudio Sumonte H
sumonte.deviantart.com

Fernando dijo...

FERNANDO VELOSO

ANÁLISIS CRITICO
Paciente masculino de 52 años de edad, diabético y alcohólico crónico acude a servicio de urgencia por accidente, producto de una patada de caballo ocurrida hace una semana.

Examen clínico extra oral:
Paciente policontuso, con múltiples erosiones faciales, edema perimandibular derecho, con una semana de evolución, sin compromiso de conciencia, con dolor, fiebre y disnea.
Examen clínico intraoral:
Presenta asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Interpretación de exámenes de laboratorio:
PCR y VHS aumentada indicativo de un proceso infeccioso

- Glicemia de 300 mg/dl aumentada (x: 70-110 gr/dl), lo que está evidencia la patología diabética del paciente que no se encuentra compensada, considerando que el proceso infeccioso con el que cursa, agrava más la condición.

Saturación de oxígeno y creatininemia dentro de parámetros normales

- Hemograma:
a) Eritropenia, hematocrito y hemoglobina disminuida, producto de microhemorragias por el trauma, influyendo incluso su estado OH+, lo que puede estar llevando al paciente a cursar con anemia leve.

b) Leucocitosis con desviación a la izquierda, clara evidencia de procesos infeccioso con el que cursa el paciente.

Al examen imgenológico observamos:
Fractura completa baja de cuello de cóndilo de lado izquierdo.
Fractura completa de ángulo goniaco de lado derecho.

TRATAMIENTO
Hospitalización del paciente, se evalúan signos vitales y se realiza aseo de heridas faciales y gingivales con suero fisiológico y soluciones antisépticas
Estabilización intrahospitalaria del paciente ya que el estado general del paciente se encuentra comprometido, debido a una diabetes no controlada, por ser alcoholico crónico, por encontrarse policontuso, disneico y cursando con una infección.
Se deben despejar las vías aéreas, erradicando cualquier cuerpo extraño y/o secreciones que la comprometan.
Paciente cursa con una disnea, por lo que se debe evaluar la posibilidad de administrar O2 por medio de bigotera o cánula nasal, 6 a 8 lt por minuto.
Terapia farmacológica: Instaurar vía endovenosa
Terapia antibiótica: Penicilina G sódica 4 millones UI vía EV cada 6 horas.
Metronidazol 500 mg vía EV cada 8 horas.
Rehidratar con suero fisiológico al 0.9%.
Analgésicos: Dipirona 1 ampolla de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios.
Antinflamatorio: Ketoprofeno 1 mg disuelta en 100 ml de suero fisiológico 20 a 40 gotas en 20 minutos cada 8 horas.
Evaluar necesidad de uso de hipoglicemiantes. Consultar con médico de turno.
Evaluar uso de ansiolíticos en caso de crisis por privación alcohólica.

Para el tratamiento de las fracturas, debemos considerar que el estado general del paciente se encuentra comprometido severamente, por lo que nuestra prioridad es estabilizarlo ya que al evaluar la posibilidad de realizar un bloqueo intermaxilar tenemos que considerar que podríamos estar poniendo en riesgo la vida de nuestro paciente. Por otro lado hay que evaluar el estado psíquico del paciente, ya que es muy importante contar con la cooperación de este, lo que en este caso puede no ser así al ser un paciente alcohólico crónico.
Si logramos estabilizar a nuestro paciente y contamos con la cooperación de este, podriamos proceder a realizar una reducción ortognática de las fracturas, por medio de un bloqueo intermaxilar con arcos de Erich (o Hauptmeyer) y ligaduras elásticas. Esta reducción nos da la posibilidad que el paciente en caso de sentirse ahogado, puedan ser cortados o removidos los elásticos.
Indicaciones:
Enjuagatorios clorhexidina al 0.12% 4 veces al día. Preferencia después de comidas.
Dieta blanda, conociendo su condición de diabetes.
Reposo
Control cada 8 horas de signos vitales
Derivar lo antes posible al cirujano maxilofacial, para tratamiento quirúrgico de sus fracturas y endocrinólogo para compensar su Diabetes.

Marcia Chávez dijo...

En primer lugar, se debe valorar al paciente analizando sus exámenes de laboratorio y su historia clínica.
Estamos frente a un paciente diabético no compensado (Glicemia 300 gr/dl), y que además presenta un cuadro infeccioso demostrado por los valores de la serie blanca que muestran una desviación a la izquierda, es decir, un aumento de las formas inmaduras de estas células, con PCR (proteína C reactiva) y VHS (velocidad de sedimentación hemática) aumentadas.
Luego de lo anterior y de realizar una exhaustiva anamnesis, se procede a realizar el examen clínico extra e intraoral y al análisis radiográfico.
Lo siguiente es informar al paciente o a un acompañante de su estado clínico general y máxilofacial, que en este caso corresponde a un paciente diabético descompensado, policontuso, con erosiones faciales múltiples y con una fractura de ángulo mandibular derecho, luxación de piezas dentarias 1.6-4.5-4.6-4.7, fractura de cuello de cóndilo izquierdo).
Como primera medida clínica se debe hospitalizar al paciente, debido a la gravedad de su cuadro y a que lleva una semana sin tratamiento y sabemos que está con múltiples lesiones sin tratar, es un paciente alcohólico crónico, además de ser diabético descompensado, en donde se debe priorizar el manejo del estado general del paciente, indicándole:
1.- Instauración de una vía venosa para la administración de suero salino, 2000 cc/dia para reponer electrolitos perdidos en la hemorragia e hidratar al paciente.
2.- Establecer un régimen diabético, manejo con hipoglicemiantes, por ejemplo insulina cristalina, pero esta debe ser prescrita por un médico.
3.- Complementar los exámenes con solicitud de pruebas hepáticas y de coagulación las que deberán estar alterados por su alcoholismo y con un posible trastorno hepático.
4.- Controlar sus signos vitales cada 8 horas.
5.- Profilaxis antitetánica, ya que recibió una patada de caballo, posiblemente con contacto con la herradura y tierra.
6.- Para el manejo del cuadro infeccioso, aprovechar la vía endovenosa antes instaurada para el suero, con un antibiótico, en este caso la primera elección es la Penicilina G sódica 4 millones E.V., cada 6 horas y Clidamicina 600 mg, E.V. cada 12 horas.
7.- Para el dolor e inflamación administrar Diclofenaco Sódico 75 mg, I.M. cada 12 horas.
8.- Con el paciente estabilizado, corresponde manejar los tejidos blandos, ya que presentan erosiones faciales y laceraciones en la encí¬a. Estas heridas deben limpiarse de posibles cuerpos extraños y lavarse profusamente con agua destilada y gasa estéril, y en el caso de las laceraciones habrá que determinar la necesidad de suturarlas.
9.- Posteriormente ferulizar las piezas con movilidad, para estabilizar posteriormente la oclusión, que es el objetivo principal del tratamiento de una fractura mandibular. En este caso la férula consistiría en la colocación de alambres fijados con composite.
10.- Finalmente, se colocaría un arco superior e inferior, los cuales se unirán entre sí¬ con ligaduras elásticas para lograr un bloqueo intermaxilar, logrando con esto llevar a oclusión de manera lenta o gradual, es decir, realizar una Reducción Progresiva, debido al desplazamiento que presentan los rasgos de fractura en la radiografía, y por el largo tiempo que han estado sin reducción y así estabilizar la fractura de cuello de cóndilo del lado izquierdo y la del ángulo mandibular derecho. Cabe destacar que ante eventuales vómitos, se deben cortar estas ligaduras para evitar que se ahogue por aspiración, con todo esto se estabiliza al paciente mientras llega el cirujano maxilofacial a corregir lo anterior quirúrgicamente.
*** El arco más indicado a utilizar es el arco de Erich, pero también está la opción de realizar un bloqueo intermaxilar con alambres de acero inoxidable, ya que producen una mejor compresión de los cabos de fractura y además estabiliza a las piezas dentarias luxadas, pero como ya se dijo, se opta por las ligaduras elásticas ya que llevan a oclusión de manera progresiva. Luego de reducir ambas fracturas se debe controlar radiográficamente.
11.- Realizar aseo bucal con clorhexidina 3 veces al día.
10.- Controlar con exámenes (hemograma, PCR, VHS, etc.) para evaluar su evolución y comprobar efectividad del tratamiento instaurado u optar por cambiar de medicamentos.
11- Estabilizado el paciente, habrá que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo posteriormente a un médico encargado de enfermedades crónicas como es la diabetes.
12.- Respecto de su alcoholismo crónico, se deriva al programa de salud mental y/o desintoxicación.
12.- Se le debe explicar al paciente que es necesario controlar periódicamente las piezas luxadas, ya que podrían presentar sintomatología y/o signos radiográficos negativos que eventualmente pueden requerir tratamiento endodóntico.
******************************The end**********************************

felipe Hernandez dijo...

Análisis
Tenemos un paciente genero masculino 52 años de edad, Diabético descompensado, alcohólico, sin RAM y sin compromiso de conciencia. Se Presenta poli contuso producto de una patada de caballo con una semana de evolución. Presenta erosiones faciales, aumento de volumen lado derecho con dolor, estado febril y disnea.
Movilidad tipo II 1.6, 4.6, 4.5, 4.7.
DG radiográfico: Presenta fractura de Angulo mandibular derecho y fractura de cuello de condilo izquierdo.

Exámenes de laboratorio:
Glicemia 300gr/dl lo que nos indica a un paciente descompensado y además nos corrobora que cursa una infección.
PCR Aumentada: nos indica presencia de inflamación importante en algún lugar.
VHS: aumentado por la infección
Creatininemia: un poco bajo de lo normal
Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda: Producto de la infección que esta cursando el paciente
Eritropenia, hemoglobina y hematocrito disminuidos. Posiblemente por que en la semana tuvo importante hemorragia por dificultad de coagulación debido a OH crónico.

Manejo del paciente:
Lo primero es que hay que identificar a este paciente como un paciente que tiene un compromiso general. Por lo tanto hay que hospitalizarlo
Lo primero es hacer una correcta y completa anamnesis para constatar el estado general del paciente y verificar sus signos vitales y solicitar los exámenes complementarios que correspondan.
En cuanto al trauma en si hay que hacer un examen clínico completo analizando y palpando otras zonas del complejo craneofacial (desde arriba hacia abajo) para descartar alguna otra alteración.
Hay estar atento a la disnea del paciente porque puede ser producto de una retrusion lingual por la fractura.
El paciente debe ser hospitalizado para estabilizarlo:
Se deja con suero fisiológico 2000cc x día
Se administra insulina para bajar la glicemia y controlarla (ayudándonos del equipo medico)
Se administran antibióticos para controlar la infección, penicilina sodica 4 millones UI Vía EV. cada 6 horas.
Antiinflamatorios, Diclofenaco sodico 75mg una ampolla cada 12 horas vía EV.
También hay que manejar las heridas de tejidos blandos, limpiarlas y repocisionarlas mediante suturas con seda 3/0.

Cuando el paciente se encuentre estabilizado procedemos a anestesiar las zonas dolorosas y realizaremos bloqueo intermaxilar con arco de Erich, amarra en canastillo de las piezas luxadas y colocación de un tope posterior de acrílico para provocar una distracción de la rama y repocisionarla en su lugar (también se pueden usar fuerzas elásticas en el sector anterior cuando las fuerzas musculares complican la reducción.) Posteriormente el paciente ya se puede derivar a un centro hospitalario con mejores condiciones para planificar un tratamiento de su diabetes y el apoyo para su tratamiento del alcoholismo, y por supuesto el uso de una técnica de osteosintesis rígida para el tratamiento de las fracturas.

Pablo Dittus B dijo...

Analisis del estado del paciente.

Paciente masculino de 52 años policontuso, padece de diabetes descompensada, alcoholismo crónico, sin antecedentes de RAM ni quirúrgicos. con múltiples erosiones faciales, aumento de volumen a nivel perimandibular, fiebre, disnea, y sin compromiso de conciencia Glasgow 15. al examen intra oral paciente cursa con asimetría mandibular, movilidad grado II de en piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía del sector IV.

Exámenes de laboratorio:

PCR 250, elevada, lo cual indicaría presencia de una infección, Saturación de oxigeno 98, normal. Glicemia 300 gr/dl, hiperglicemia, producto de la infección y diabetes descompensada, Creatininemia 0,8, normal.VHS 22, elevado, lo cual indicaría la existencia de inflamación e infección.

Hemograma:
Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3, disminuido, Hematocrito 36%, disminuido, Hemoglobina 12 g/dl, disminuida, Leucocitosis debido a la infección (Desviación a la izquierda por aumento de juveniles).

Diagnostico radiográfico:
Fractura cerrada de cuello de cóndilo izquierdo y factura cerrada de ángulo mandibular derecho


Tratamiento

Realizar anamnesis, examen clínico, evaluación de signos vitales, T°, Presión, Pulso y respiración.
Debe instaurarse una vía endovenosa con suero salino al 0.9%, un antibiótico como Penicilina G sódica 4.000.000 UI cada 6 horas. Además administrar un analgésico y antipirético dipirona endovenosa 1gr c/8 hrs. (la presencia de un proceso infeccioso aporta al descontrol de la diabetes). Administración hipoglicemiantes por vía ev. Administración de terapia antitetánica por patada de caballo.
Se realiza un monitoreo constante de signos vitales cada 8 hrs.
Realizar limpieza, desinfección de heridas y laceraciones en encía con suero fisiológico y yodo las heridas de la piel, para asegurarse de la remoción de algún elemento que pueda estar contaminado la herida. Y suturar de mucosa con seda 3/0.
Realizar ligadura en canastillo de piezas luxadas (1.6-4.5-4.6-4.7) con anestesia local y realizar bloqueo intermaxilar con arco de Erich y si no se cuenta con este arco realizar una ligadura bimaxilar con alambre; con el objetivo de reestablecer oclusión y estabilizar por 15 días, con régimen diabético y dieta blanda. La ventaja que se obtendría con el arco de Erich es que el bloque se puede realizar mediante bandas elásticas y si el paciente tuviera nauseas seria mas fácil la remoción de los elásticos.
Dar algun ansiolítico suave para evitar alguna desesperación por le uso de este bloqueo o por un síndrome de abstinencia alcohólica.

Se debe derivar a un cirujano maxilofacial en la ciudad de Los Ángeles o Concepción para que le realicen una osteosintesis rígida lo que nos guía a una correcta consolidación ósea, y además derivar al endocrinólogo para realizar un control y seguimiento de la diabetes.

Pablo Dittus Baeza

enrico quiero dijo...

DIAGNOSTICO E INTERPRETACION
- Paciente sexo masculino, 52 años
- diabético no controlado con glicemia de 300 gr/dl
- OH crónico,
- conciencia normal (Glasgow 15)
- Policontuso
- Disnea y cuadro febril
- además un aumento de volumen en zona mandibular derecha.(patada de caballo) hace una semana sin atención.

A) Disnea, podría deberse a la reproposición lingual por fractura bilateral, con lo que la lengua pierde estabilidad anterior.
B) Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.y laceraciones en encía sector IV. (examen intraoral).

C) Fractura de ángulo mandibular derecho y de cuello de condilo izquierdo (examen RX).

D) PCR (aumentada)
VHS (aumentada)
Leucocitos (aumentada, leucocitosis)
# por lo tanto estamos ante cuadro infeccioso importante (según valores exámenes de LAB).

E) ERITROCITOS: (anemia leve)
HEMATOCRITO: (anemia leve)
HEMOGLOBINA: (leve disminución)
CREATININEMIA :( normal)
# Estos niveles bajos podrían deberse a las hemorragias , además nos arroja un normal funcionamiento renal.

F) Tomar en consideración el estado hepático disminuido, con lo que se propicia las hemorragias y de abstenerse de fármacos de metabolismo hepático.

CONDUCTA A SEGUIR.

1) Realizar precisa la anamnesis, historia medica pasada del paciente y su condición actual.
2) Examen físico general,
3) Examen extraoral e intraoral detalladamente con la inspección, palpación y auscultación del paciente, evaluación de exámenes de sangre y Rx.
4) Elaborar diagnostico según exámenes y condición actual.

Lo primero a realizar es ingreso al centro asistencial, para estabilizarlo debido a infección, diabetes no controlada y posible compromiso de la vía aérea. para en secuencia:
1. Vía endovenosa : -Suero fisiológico al 0.9%
-Penicilina G sódica de 4 millones UI cada 6 horas (bactericida y secreción tubular).
-metamizol sodico 1gr cada 8 hrs.(siempre hay )
# evaluar uso de hipoglicemiantes orales , vit k para compensar el pobre funcionamiento hepatico que podria propiciar las hemorragias y ansiolítico por posible reflujo.
2. Manejo de tejidos blandos: - anestesia troncular bilateral
- desinfección y curación de lesiones con suero (repetidamente).
- laceraciones (suturar)
3. Estabilidad ortopédica : - amarra en canastillo para 1.6-4.5-4.6-4.7
- evaluar uso de intubación.
#derivar a centro asistencial especifico (enviarlo a concepción, a lo mas 3hrs), con interconsulta para cirujano maxilofacial,ya que debido al ser derivado cualquier procedimiento podria entorpecer el tratmiento final, ademas ya lleva 1 semana sin tratamiento por ello el beneficio del bloqueo intermaxilar es cuestionable , ademas diabetologo y red social para tratamiento de su adicción.

Enrico Quiero

Ignacio Lagos dijo...

Paciente de genero masculino, 52 años, acude al hospital de Huépil por haber sufrido una patada de caballo, policontuso, conciente, con laceraciones múltiples, aumento de volumen bilateral, mayor al lado derecho, disneico, febril y con dolor.
A la anamnesis se obtiene información de que el paciente es diabético no controlado (altera la cicatrización y reacción ante la infección), alcohólico crónico (alteraciones hepáticas, problemas de coagulación, frecuentemente hacen infecciones respiratorias que afectan la ventilación), no presenta RAM.

Al examen Intraoral se ve asimetría del arco mandibular, Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones en encía sector IV.
En la valoración de los exámenes de laboratorio el paciente presenta:

• PCR -----------------aumentada (inflamación)
• Saturación de O2 --------------normal.
• Hiperglicemia 300 gr/dl------------------- aunmentada (70-110g/dl es lo normal)
• Creatinina ----------------- normal ,función renal normal
• VHS------------------- amentada
• Eritrocitos --------------disminuidos anemia leve
• Hematocrito----------------- disminuido
• Hemoglobina-------------------- disminuida
• Leucocitosis con desviación a la izquierda --------------infección

se observa en la radiografia una fractura de ángulo mandibular derecho y alta de rama izquierdo, la fractura se encuentra desplazada hacia la izquierda (se observa un rasgo de fractura amplio en esa zona además de un cabalgamiento de los cabos de la fractura de cuello de cóndilo)

Tratamiento
1.
Lo primero que debemos hacer es estabilizar al paciente y para esto debemos ir de lo general a lo particular:

Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, respiración y temperatura). Monitorear ABC es decir, verificar que la vía aérea este despejada, si la respiración esta normal o no y si la circulación esta alterada o no, esto ultimo lo comprobamos con pulso, presión arterial y llene capilar (presionar y ver si se vuelve a su color normal o no).

2. Luego solicitar al medico de turno un examen físico general para ver hay alguna otra lesión producida por el trauma que haya generado por ejemplo una contusión torácica que este influyendo en la disnea del paciente.
solo si es necesario estabilizar la ventilación del paciente con oxigeno al 100% (dependiendo del grado de disnea del paciente) 6-8 lt por minuto.

Además el paciente llega con hiperglicemia por lo que es necesario la administración de hipoglicemiantes o insulina previa autorización del medico de turno.

3. Instaurar vía venosa para administración de:
- Suero fisiológico 0,9% (2000 cc/día)
- Penicilina G sódica 4 millones de UI c/6 horas + metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
- Dipirona 1 de 1 gr disuelta en 500cc de suero fisiológico. Completar 1500cc diarios.

4. Evaluar protocolo antitetánico por el contacto con la herradura.

5. Manejo de tejidos blandos, limpiando y lavando todas las heridas erosivas y suturando las laceraciones en caso que sea necesario con seda 3-0

En esta etapa el paciente se encuentra en condiciones de ser enviado a un centro asistencial de mayor complejidad comenzar con el tratamiento de fracturas realizado por un cirujano maxilofacial.

6. Es necesario derivar al paciente para que se realice una osteosíntesis rígida en la fractura de ángulo y que se evalúe si en la fractura de cuello de cóndilo se hará osteosíntesis o tratamiento ortopédico. En el centro asistencial al que sea derivado probablemente Concepción.

7. El paciente lleva una semana con la fractura sin bloqueo, no tiene sentido realizarlo ahora si el paciente será derivado para el tratamiento quirúrgico. Por otro lado con la infección, el grado de inflamación de la zona afectada y las características de la fractura lo más probable es que el paciente esté con trismus y sea muy doloroso e incomodo realizar el bloqueo. Por otro lado la fractura mandibular es tipo II por lo tanto tiene dientes solo a un lado y no será posible estabilizar los dos fragmentos con ligaduras.
Luego que se haya realizado el tratamiento correspondiente al paciente, derivarlo al medico para control de su diabetes y proporcionar apoyo sicológico para manejo del alcoholismo.
Ignacio lagos

Dieter Junge dijo...

Paciente presenta los siguientes antecedentes.

• Extraoral:



Dolor.
Policontuso.
Erosiones faciales.
Aumento de volumen
perimandibular derecho.

Febril.
Disneico.
Glasgow 15.


• Intraoral:


Asimetría arco mandibular.
Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5 4.6 4.7.
Laceraciones en encia sector IV.

Examenes de Laboratorio



•PCR 250. AUMENTADO
Causada por una Infección bacteriana

•Sat O2: 98 NORMAL

•Glicemia 300 gr/dl AUMENTADA
Causada por una diabético
descompensada

•VHS 22 AUMENTADO Mayores de 50: 5-15mm
Puede ser causada por divesas causas entre ellas: Tumores malignos, infecciones, en este caso correspondería una infección bacteriana


Hemograma

-Número Eritrocitos 3,5 x 106/mmm3 Disminuido
-Hematocrito 36% Hombres: 47.0 ± 7.0 ml/100 ml
-Hemoglobina Hombres: 16.0 ± 2.0 g/100 ml
-Hombre 12 g/dl
-Interpretación:
-Número total de Leucocitos 12.000 mm3 NORMAL: 5.000 y 10.000 mm3 (aumentado)

Neutrófilos 72% Aumentado: 50- 62%

•Segmentados 95 %
•Baciliformes 7 x mm3
•Juveniles 1 x mm3
•Mielocitos 1 x mm3
•Mieloblastos 1x mm3

Desviación a la izquierda por infección aguda.

Diagnostico:

Tejidos duros:
Paciente policontuso con erosiones faciales. Fractura cerrada por trauma. Fractura completa baja de cuello de cóndilo izquierdo, fractura completa de ángulo goniaco lado derecho

Intraoral
–Asimetría arco mandibular.
–Movilidad tipo II piezas 1.6-4.5-4.6-4.7.
–Laceraciones en encía sector IV


Tratamiento:

Controlar los signos vitales que son: • Temperatura • Presión • Pulso • Respiración

Luego de haber realizado la anamensis (remota y actual, certificar historia médica pasada) y el examen clínico extraoral e intraoral.


• inspección,
• palpación
• auscultación



Realizar evaluación interdicplinaria con médico para análisis de disnea.
(Radiografía de tórax)

-Puede haber aspiración de vómitos o sangre en el momento del accidente.
-Puede ser causada también por cuadro séptico, obstrucción mecánica de vías aéreas,
-Todo esto no esta al alcance de un dentista, es por esto que debe hacerse una evaluación interdisciplinaria.

Aseo

Luego aseo de erosiones faciales y gingivales con suero fisiológico y soluciones antisépticas.

Antes de proceder a la sutura de las heridas se debe reavivar los bordes de la herida y luego afrontar ambos bordes y suturar.

Aseo de la cavidad bucal: Destartraje supragingival (retiro de placa bacteriana) con el fin de bajar la carga bacteriana.

Aseo de la cavidad bucal con clorexidina al 0.12%



La movilidad de las piezas dentarias aconseja no extraerlas, a no ser que presentaran un proceso inflamatorio agudo. La preservación de estas piezas permitiría una reacomodación de la oclusión, una vez que se proceda al reposicionamiento quirúrgico de las fracturas.


Estabilización del estado general de paciente por medio de uso de terapia antibiótica:
Penicilina G sódica 5 millones de U.I. cada 6 hrs (via endovenosa)

Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (vía endovenosa) por microgoteo
Colutorio de clorhexidina al 0.12% 4 veces al día


-Tratamiento antibiótico alternativo:

Cefriaxona g cada 24 hrs via endovenosa
Metronidazol 500 mg cada 8 Hrs (via endovenosa) por microgoteo
Rehidratar al paciente con:
Suero Fisiológico fisiológico 0.9% de NaCl. (2000cc).
Tratar fiebre, el dolor e inflamación:
Una ampolla de metamizol sódico 1g

Una ampolla de ketoprofeno de 100 mg disuelto en 100ml de suero fisiológico, dejar por perfusión intravenosa lenta (20-40 gotas en 20 min.), cada 8hrs.
Omeprazol 20 mg cada 24 hrs como protector gástrico.
Evaluar con medico diabetes (glicemia) y proceso de privación de alcohol.


Derivar lo antes posible a un centro asistencial de especialidad, con la vía venosa ya instaurada. Considerar la posibilidad de derivarlo al Hospital regional de Concepción.

Consideraciones.

Analizar y ver la evolución general

No se utilizara ligadura bimaxilar, se podría complicar la vía aérea, si se realiza no se respetaría la via aérea y por consiguiente la oxigenación, podría complicar aún más la disnea.
Al existir movilidad de tipo 2 en el sextante IV y I, no se podría realizar una buena ligadura bimaxilar. Se podria hacer una ligadura en canastillo.

La fractura mandibular tiene más de una semana de evolución, ya no es una urgencia su estabilización.

En este caso la urgencia es la estabilización del estado general del paciente y la infección. En este centro asistencial los profesionales (dentista y el médico) solo pueden dar atención primaria del paciente y no de especialidad.

La ligadura bimaxilar en el paciente, debe realizarse en un centro de especialidad ya que durante el traslado, podría complicar y poner en riesgo su vida.
Puede presentarse vomitos, dificultad respiratoria, aspiración de vomito, estas complicaciones son de difícil manejo por parte personal paramédico de una ambulancia.

Tambien se debe analizar realización de la ligadura bimaxilar o no ya que el paciente es alcohólico crónico, puede tener un deterioro neurológico, con compromiso de conciencia. Es por esto y lo antes mencionado que se debe anlizar acabadamente y en conjunto con otras disciplinas si es posible y adecuado realizar este procedimiento.

En caso que se realice debe ser:

Reducción de fractura: Realizando bloqueo intermaxilar con arcos de Erich o Hauptmeyer y ligaduras elásticas. Esta da la posibilidad que el paciente en caso de dificultad, pueda cortar los elásticos con una tijera, por lo tanto el paciente debe ser instruido en caso de urgencia.



Indicaciones:

Dieta blanda, dejando espacio en zona retromolar, para alimentar la paciente usando bombillas por ejemplo, pero sin olvidar su condición diabética.

Daniela dijo...

Caso clínico cirugía daniela baumgartner
Según los datos recopilados del presente caso:

Análisis crítico de estado del paciente:

Paciente de 52 años, alcohólico crónico, diabético no compensado, no existe un compromiso de conciencia (Glasgow 15), presencia sintomatología dolorosa, disnea y fiebre. Policontuso, con erosiones faciales, y edema perimandibular derecho.
Corresponde a un paciente ASA III.

Al exámen clínico intraoral: presencia de asimetría del arco mandibular, movilidad grado II en piezas 1.6, 4.5, 4.6, 4.7 y laceraciones en la encía del sector IV.

Análisis de los exámenes de laboratorio:

 PCR aumentada, lo que indica un proceso infeccioso.
 VHS elevada por la infección.
 Saturación normal de oxígeno.
 Glicemia elevada (300 mg/dl) ,presencia de diabetes no compensada, lo que se ve agravada por el proceso infeccioso.
 Creatinemia normal.
 Hemograma:
- Eritropenia
- Hematocrito disminuido
- Hemoglobina disminuida,( debido a las hemorragias por el trauma)
- Presenta anemia leve
-Leucocitosis con desviación a la izquierda( proceso infeccioso).

Al exámen radiológico:
Se puede diagnosticar la presencia de fracturas no conminutas de ángulo mandibular derecho y de cuello de cóndilo del lado izquierdo.

MANEJO DEL PACIENTE:

Después de una correcta anamnesis, examen clínico y análisis de exámenes complementarios( imagenológicos y de laboratorio), la conducta a seguir es: 1) Evaluación de signos vitales.
2) Limpieza de heridas con suero fisiológico(idealmente). 3) Hospitalización del paciente (de riesgo) debido a su diabetes no compensada y a su estado de alcoholismo.
4) Despejar vía aérea.
5) Instauración de vía endovenosa con suero fisiologico 0.9% de Na Cl y antibiótico Penicilina G Sódica 4 millones UI c/d 6 hrs por vía endovenosa , más metronidazol 500 mg c/ 8 hr vía EV.
6) Analgésico, antipirético y antiinflamatorio: Diclofenaco Sódico 75 mg IM c/d 12 hrs o ampolla de Dipirona (metamizol) de 1 gr por vía endovenosa (analgésico y antipirético).
7) Protocolo antitetánico por contacto con herradura de la pata del caballo, administración de Vit K, y monitoreo de los signos vitales c/d 8 hrs.
8) Manejo de los tejidos blandos, realizando anestesia local, limpieza profusa con suero o agua (realizada con anterioridad), examinar presencia de cuerpos extraños y evaluar la necesidad de suturar alguna laceración o heridas.
9) Luego se debe reducir la fractura, anestesiado previamente, a través de un bloqueo intermaxilar usando arcos de Erich (con ligaduras elásticas, que pueden ser cortadas en caso de sentirse ahogado), además de usarse ligaduras en canastillos para la piezas luxadas.
INDICACIONES:

-Dieta blanda (considerar paciente diabético) y reposo.
-Derivación a un cirujano maxilo facial, para la realización de una osteosíntesis rígida;
al endocrinólogo, para el seguimiento y control de su diabetes y a un psicólogo, idealmente para el tratamiento de su alcoholismo.

feñita dijo...

CASO CLINICO

Conducta a seguir:

Lo primero que hay que hacer es valorar al paciente a través de sus exámenes de laboratorio y su historia clínica.
Del paciente se puede inferir que es diabético (por sus valores de glicemia) presenta un cuadro infeccioso importante (por los valores de serie blanca que muestran una leucocitosis, PCR y VHS aumentadas).
Respecto a los valores de glicemia y PCR es necesario realizar un recuento fisiológico que es útil para tratar y comprender la evolución del paciente. Este recuento tiene que ver con un mediador celular: el TNF alfa, que está relacionado con los glóbulos blancos de la sangre, el endotelio y otros tejidos en el transcurso de distintas agresiones celulares, y en este caso en particular favorece que el paciente presente esta infección.
Además provoca en el hí¬gado, estimulación de respuesta aguda de la inflamación, activando la sí¬ntesis de proteí¬na C reactiva, esto explicaría los valores altos de PCR del paciente y otros mediadores celulares.
En otros órganos provoca un aumento a la resistencia de la insulina, por lo tanto es hiperglicemiante, lo que favorece la descompensación hiperglicémica en un paciente diabético, aún más en uno no controlado como es este caso. El paciente también presenta una leve anemia (valor de hemoglobina).
Después de realizada la valoración de los exámenes de laboratorios, de realizar la anamnesia correspondiente, el examen clínico extra e intra oral y observar las radiografías se le debe informar al paciente de su cuadro clínico general y máxilofacial (fractura de ángulo mandibulares el lado derecho, luxación de piezas dentarias, fractura de cuello de cóndilo en el lado izquierdo) así ¬ como a un eventual acompañante.
Como primera medida se debe hospitalizar al paciente, debido a que lleva 1 semana sin consultar por su accidente y por lo tanto está con múltiples lesiones sin tratar, es un paciente con historia de alcoholismo y además está descompensado con una glicemia alta.

Una vez hospitalizado se debe priorizar el manejo del estado general del paciente, indicándole:
- Régimen diabético, manejo con hipoglicemiantes (insulina cristalina subcutánea según indicación médica), control con hemoglucotest (HGT) cada 6 horas.
- Manejo del eventual trastorno de privación alcohólica con ansiolítico (realizar interconsulta).
- Completar los exámenes con solicitud de pruebas hepáticas y de coagulación las que estarán alterados por su alcoholismo y posible trastorno hepático.
- Controlar sus signos vitales cada 8 horas.
- Como recibió una patada de caballo, posiblemente con contacto con la herradura, habrá que aplicar el protocolo de profilaxis antitetánica (vacuna antitetánica).
- Se debe evaluar el hematoma originado por la patada, pues éste podría haberse infectado y estar causando el cuadro infeccioso.
- Para el manejo del cuadro infeccioso, por lo tanto instaurar una vía endovenosa con un antibiótico, en este caso de preferencia penicilina G sódica 4 millones endovenosa cada 6 horas y clidamicina 600 mg. cada 12 horas.
- Para el dolor e inflamación dar diclofenaco sódico 75 mg. cada 12 horas.
- Una vez estabilizado, habrí¬a que manejar los tejidos blandos, ya que presenta erosiones faciales y laceraciones en la encí¬a. Estas heridas deben limpiarse y lavarse profusamente con agua y en el caso de las laceraciones habrá que determinar la necesidad de suturarlas.
- Luego, se deben ferulizar las piezas que están con movilidad para estabilizar posteriormente la oclusión. En este caso la férula consistiría en la colocación de alambres fijados con composite.
- Finalmente, se colocaría un arco superior e inferior, los cuales se unirán entre sí¬ con ligaduras elásticas para lograr un bloqueo intermaxilar y así¬ estabilizar la fractura de cuello de cóndilo del lado izquierdo (indicando cortar con tijeras los elásticos en caso de vómitos) y la fractura del ángulo de la mandí¬bula del lado derecho, mientras llega el cirujano maxilofacial.
Respecto a estos dos últimos puntos, es mejor un arco de Erich y alambres, pues provocan mejor compresión de los cabos de fractura y además da estabilización a las piezas dentarias. Luego de reducir ambas fracturas se debe controlar radiográficamente. Hay que controlar que las fracturas no estén en contacto con cavidad oral y si es necesario suturar por planos dentro de boca.
- Se le debe realizar aseo bucal con clorhexidina 3 veces al día y dejar con una dieta blanda y liquida (régimen diabético) para mantenerlo con las calorías necesarias.
El paciente debe seguir siendo controlado con exámenes (hemograma, PCR, VHS, etc.) para evaluar su evolución, ya que con el tratamiento antibiótico y el aseo quirúrgico debiera haber disminuido la leucocitosis, PCR, VHS e indirectamente favorecerá la compensación de los valores de glicemia.
- Una vez tratado el paciente, habrá que controlar periódicamente su glicemia y derivarlo con un especialista para tratar esta enfermedad.
- Por último, ayudarlo con su problema de alcoholismo proporcionándole una red de apoyo con el hospital. Este punto es muy importante porque si el paciente sigue con este problema, su diabetes no podrá ser compensada.

Fernanda Saavedra C.

DanyMedina dijo...

Comentario n2

Encontre un error grave; le di suero glucosado , siendo el paciente diabético, debiera ser solución salina al 0.9 %.
Ma vale tarde que nunca
Daniela Medina.

Maria Jose dijo...

Nombre: María José Neira Oliver

Análisis crítico del estado del paciente:
Estado general del paciente y antecedentes previos
 Paciente de 52 años
 Paciente alcohólico crónico
 Paciente diabético no controlado
 Paciente consiente (Glasgow 15)
 Clasificación ASA III
***Alteraciones sistémicas importantes para determinar tratamiento
Al examen físico es importante rescatar
 Paciente politraumatizado
 Consiente (Glasgow (15))
 Múltiples erosiones *faciales
 Aumento de volumen* perimandibular derecho.(asimetría Facial ) *
 Sintomatología dolorosa*
** consecuencias del trauma
 Estado febril +
 Disneico +
++ antecedentes de posible infección
Intraoralmente:
 Movilidad tipo II: piezas 1.6-4.5-4.6-4.7
 laceraciones en encía del sector IV.

Los exámenes radiográficos nos confirman consecuencias de trauma:
 Fractura de ángulo mandibular derecho con desplazamento
 Fractura de rama mandibular izquierda con cabalgamiento de los fragmentos
 Fractura de cuello de cóndilo izquierdo
 * Fracturas de una semana de evolución
El examen hematológico arroja lo siguiente:
 leucocitarios: leve desviación hacia la izquierda de la serie blanca  indica la presencia de infección en el paciente.
 Hemoglobina (12 gr/dl): bajo la norma (14-18 gr/dl)
 Hematocrito(36%): bajo la norma(42-52%.)
 PCR (2.5) : aumentada (1) - presencia de inflamación.
 Glicemia: (300 gr/dl): Aumentada (70-110 gr/dl),  Diabetes descontrolada y proceso inflamatorio explican este aumento.
 Creatininemia: Disminuida  función renal alterada
 La VHS (22): aumentada (para rango etario podría ser 12) por infección que presenta paciente.
Diagnostico: Con los antecedentes recolectados se puede realizar un diagnóstico:
Paciente policontuzo, consiente, diabético descontrolado y alcohólico crónico, presenta trauma facial producto de patada de equino con fractura de cuello de cóndilo izquierdo, fractura de ángulo mandibular derecho, fractura de rama mandibular izquierda con cabalgamiento de fragmentos y movilidad piezas 1.6-4.5-4.6-4.7 y laceraciones de la encía en grupo IV. Además curso con proceso infeccioso.

Procedimientos a realizar:
1. Hacer una anamnesis lo más completa y rápidamente posible, si el paciente por su disnea tiene dificultades para hablar debe priorizarse este ítem (respiración) y realizar la anamnesis a algún acompañante, realizar el examen físico extra oral e intraoral , una vez obtenido el diagnostico clínico solicitar exámenes complementarios. Al mismo tiempo se debe solicitar evaluación del médico de turno para evaluar al paciente sistémicamente (diabetes y estado etílico).
2. Evaluación de la vía aérea (disnea) - esto debe hacerse inmediatamente si el paciente presentara complicaciones graves: La disnea se puede presentar por el proceso infeccioso e inflamatorio que obstruyen la vía aérea, además habría que observar si puede ser producto indirecto de la fractura mandibular ya que esta produce desestabilización de los músculos masticadores que desplazan fragmento y este podría producir alteración en la lengua quien se desplaza hacia atrás produciendo así la obstrucción de la vía aérea. Si el compromiso es muy serio debiera realizarse aporte adicional de O2 .
3. Controlar signos vitales (c / 8 hrs)
4. Hospitalizar al paciente y enfocarse en la estabilización sistémica del paciente
5. Administración de suero salino al 0.9%  hidratación del paciente
6. Tratamiento de choque para la infección odontogénica que presenta y observar que espacios se encuentran comprometidos. La terapia antibiótica instaurada podría ser Penicilina G sódica 4 millones EV. c/6 horas y Metanizol sodico endovenosa 1gr c/8 hrs. Y para el dolor e inflamación diclofenaco sódico 75 mg. c/12 hrs. Si es que está disponible en el hospital realizar PAAF de la lesión y realizar un antibiograma
7. Evaluar con medico de turno manejo del paciente con hipoglicemiantes insulina cristalina subcutánea con HGT C/6 Hrs
8. Estar preparado para posible trastorno de privación alcohólica  ansiolítico
9. Solicitar exámenes complementarios de pruebas hepáticas y pruebas de coagulación para realizar estudio completo.
10. Una vez estabilizado sistémicamente, limpiar las erosiones faciales con suero, eliminado todo cuerpo extraño y en caso de que fuera necesario sutura (como llevan las lesiones 1 semana de evolución es muy posible que no se necesario suturar), como la patada del caballo conllevaba una herradura es necesario la aplicación de la vacuna antitetánica, esta solo cubre hasta los 14 años, por lo cual sería necesaria su aplicación.
11. Si las fracturas comprometen la vía aérea del paciente sería necesario estabilizarlas con prioridad. Si no, debería esperarse ya que conllevan una semana de evolución y se han mantenido “estables” exceptuando la fractura del ángulo mandibular que se encuentra desplazada y por ende debería ser estabilizada con prioridad apenas el paciente se encuentre estable

12. En un primer momento no es posible realizar bloqueo intermaxilar pues el paciente no se encuentra psicológicamente estable al tener la posibilidad de presentar cuadro ansioso por abstinencia alcohólica y además si se encuentra en estado etílico + podría vomitar.
13. Se puede realizar ferulización de piezas 1.6, 4.5 ,4.6 ,4.7 (por 7 – 10 días) con amarra en canastillo para poder realizar un posterior bloqueo intermaxilar cuando el paciente se encuentre estable.
14. En todo este periodo (estabilización del paciente) se debe observar cuidadosamente al paciente, controlando signos vitales, vía aérea etc.
15. Estabilizado se puede llevar fragmentos a posición correcta y realizar bloqueo intermaxilar con la autorización del médico de turno (paciente alcohólico) este puede ser con arcos de ERICH, para llevar los fragmentos a posición será necesario anestesiar de la zona . En espera del Cirujano Maxilo Facial, si se realizo antibiograma se puede modificar el tratamiento original o seguir con el mismo tratamiento. Se le indica dieta blanda e hipoglicemiante
16. Si se está capacitado, se dispone de los medios y paciente estable se podría indicar drenaje de la lesión, para la cual se anestesia la zona geniana y mandibular al anestesiar infraorbitario, se realiza una incisión en piel y con pinza mosquito se abre en distintas direcciones para romper micro tabiques de obseso madre y así drenarlo todo y dejar un drenaje de goma por 36- 48 hrs. Si no esperar traslado al hospital más completo
17. Mantener bloqueo intermaxilar por 15 días o hasta que cirujano evalué la situación el cirujano maxilo-facial
18. Realizar derivación a Centro Hospitalario más completo para una completa evaluación de equipo multidisciplinario donde se solicita interconsulta con:

i. Cirujano Maxilo Facial: posibilidad de osteosíntesis rígida o alámbrica (efecto económico) y control ferulización de las piezas
ii. Endocrinólogo: control de la Diabetes Mellitus y posible daño hepático por alcoholismo crónico.
iii. Psicólogo y sociólogo: manejo alcoholismo